颅脑损伤患者血浆凝血酶敏感蛋白-1、血浆组织因子水平与迟发性颅内血肿的相关性

李涛，申哲，古选民，方军超，冯阳，何佳伟，孙惠芳

颅脑损伤是神经外科常见病，多由严重创伤导致，其中重型颅脑损伤占15%～20%。开颅手术是清除颅内血肿的有效手段，但术后较易引发迟发性颅内血肿。迟发性颅内血肿是重型颅脑损伤严重继发症，若不及时干预治疗则可严重影响患者预后，甚至导致患者死亡[1]。因此积极探索可靠分子生物学指标早期诊断迟发性颅内血肿，以采取相应措施进行干预改善患者预后在临床有重要意义。研究[2]表明，脑组织微血管再生障碍与脑血管扩张有关，脑血管扩张使血管壁发生破裂出血，形成迟发性颅内血肿。凝血酶敏感蛋白-1(TSP-1)是最早从血小板膜中分离得到的基质细胞蛋白，是一种重要的抑制新生血管生成物质[2]。研究[3]发现，TSP-1水平与急性脑出血患者脑血肿量及脑水肿量密切相关。血浆组织因子(TF)是一种重要的凝血因子，是促血栓形成主要活性因子之一，在外源性凝血途径中发挥关键作用[4]。研究[5]发现，与正常对照组比较，颅脑损伤患者血清TF明显升高，且与病情严重程度有关。

目前有关TSP-1、TF在颅脑损伤患者中的表达情况研究有报道，但二者与颅脑损伤患者术后发生迟发性颅内血肿的相关性研究鲜有报道，因此本研究探讨颅脑损伤患者血浆TSP-1、TF水平与迟发性颅内血肿的相关性，以期为临床寻求早期诊断迟发性颅内血肿的指标。

1 对象与方法

1.1 对象 系2017年8月至2019年8月本院收治的行开颅手术治疗的重型颅脑损伤患者115例，男58例，女57例;年龄21～61岁，平均(41.37±9.69)岁。致伤原因：打击伤5例，交通事故53例，摔伤26例，重物砸伤31例。根据术后是否发生迟发性颅内血肿将患者分为非迟发性颅内血肿组85例，迟发性颅内血肿组30例。迟发性颅内血肿判定标准：所有患者术后1 d、3 d、7 d进行颅脑CT复查，原有血肿面积增加>25%或非手术部位出现新血肿则定义为迟发性颅内血肿。

纳入标准：(1)所有患者均符合《现代颅脑损伤学》[6]中有关重型颅脑损伤的诊断标准;(2)符合开颅手术指征并进行开颅手术治疗者;(3)临床资料完整;(4)患者及家属知情同意者。

排除标准：(1)有既往头部手术史;(2)患有心脏、肝脏、肾脏等主要脏器疾病者;(3)合并脑积水患者;(4)患有凝血疾病者;(5)术前口服抗凝血药物患者。

本研究经本院伦理委员会批准并通过，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料采集 收集患者临床资料，包括一般基线资料：性别、年龄、创伤至手术时间、收缩压、舒张压、GCS评分[7];术前颅脑CT检查结果：颅骨骨折情况、中线偏移发生情况、基底池受压情况、蛛网膜下腔出血情况;实验室检查指标：血小板计数(PLT)、白细胞计数(WBC)、血浆凝血酶时间(TT)、血浆凝血酶原时间(PT)。

1.2.2 样品采集及保存 所有患者均于术后8 h空腹采集肘静脉血5 ml于肝素抗凝管中，离心10 min(3 000 r/min)，分离得血浆，于-80 ℃冰箱内保存。

1.2.3 血浆TSP-1、TF水平测定 从-80 ℃取出血浆样本，采用ELISA法检测受试者血浆TSP-1、TF水平，严格按照试剂盒说明书进行。TSP-1 ELISA试剂盒(货号：SEA480Hu-1)、TF ELISA试剂盒(货号：59-20063)均购自武汉默沙克生物科技有限公司。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 见表1。两组患者年龄、性别、收缩压、中线偏移情况、蛛网膜下腔出血情况、PLT、WBC、TT比较差异无统计学意义(均P>0.05);创伤至手术时间、舒张压、GCS评分、颅骨骨折发生比例、基底池受压发生比例、TT水平比较差异有统计学意义(均P<0.05)。

2.2 两组患者血浆TSP-1、TF水平的比较 见表2。与非迟发性颅内血肿组患者比较，迟发性颅内血肿组患者血浆TSP-1、TF水平均显著升高(均P<0.05)。

表2 两组血浆TSP-1、TF水平的比较(x±s)组别例数TSP-1(ng/ml)TF(pg/ml)非迟发性颅内血肿组851.21±0.22316.88±101.62迟发性颅内血肿组302.86±0.37453.79±153.97t值29.1365.196P值0.0000.000

2.3 颅脑损伤患者发生迟发性颅内血肿的危险因素分析 见表3。单因素COX分析显示，创伤至手术时间久、颅骨骨折、血浆凝血酶时间短、基底池受压、舒张压水平高、GCS评分高、TSP-1及TF水平高是颅脑损伤患者发生迟发性颅内血肿的危险因素。多因素COX分析显示，创伤至手术时间久、颅骨骨折、TSP-1及TF水平高(HR=4.027,HR=1.708,HR=2.356,HR=2.267;均P<0.05)是颅脑损伤患者发生迟发性颅内血肿的独立危险因素。

表3 影响颅脑损伤患者发生迟发性颅内血肿的COX危险因素分析变量单因素分析HR95%CIP值多因素分析HR95%CIP值创伤至手术时间2.9612.054～9.0370.0054.0271.528～5.3310.010颅骨骨折2.0291.446～2.8460.0371.7081.395～3.1870.026血浆凝血酶时间3.0633.553～16.9530.0393.7850.865～7.2580.077基底池受压2.1011.152～3.8990.0462.9610.966～8.6890.081舒张压3.1222.387～5.6230.0373.2110.876～10.2720.063GCS评分2.0351.987～4.1940.0342.5580.469～6.6660.059TSP-12.5591.628～4.0210.0012.3561.298～4.1870.003TF3.2151.638～6.3960.0002.2671.352～5.1450.009

2.4 血浆TSP-1、TF水平对颅脑损伤患者术后发生迟发性颅内血肿的诊断价值分析 见图1、表4。血浆TSP-1、TF水平单独检测及二者联合检测诊断颅脑损伤患者术后发生迟发性颅内血肿ROC曲线下面积(AUC)分别为0.752、0.837、0.897。

图1 血浆TSP-1、TF水平对诊断颅脑损伤患者术后发生迟发性颅内血肿的ROC曲线

表4 ROC分析检验变量AUC灵敏度特异度截断值(ng/ml)95%CITSP-10.75279.6%67.8%2.060.698～0.840TF0.837a82.8%78.6%393.550.679～0.829联合0.897ab86.8%79.9%-0.679～0.829 注:与AUCTSP-1比较aP<0.05;与AUCTF比较bP<0.05

3 讨 论

重型颅脑损伤是一种严重脑外伤疾病，具有高致残率及致死率特点，临床主要表现为意识障碍、肢体活动受限、失语等。迟发性颅内血肿是其严重继发症，是手术清除颅内血肿一段时间后，再次经相关检查发现其他部位有血肿，治疗不及时则会对患者生命带来严重威胁，增加再次手术的几率，给患者带来额外痛苦[8-9]。因此寻找早期诊断迟发性颅内血肿的分子生物学指标，对临床术后迟发性颅内血肿的诊断、干预，以及患者生存质量的提高有重要意义。

GCS评分是临床评估患者昏迷程度的主要方法，包括肢体运动、睁眼反应、语言反应三个方面，评分越低表明患者病情越严重[10]。开颅手术是临床清除重型颅脑损伤患者颅内血肿的主要方法，且术前多采用GCS评分评定患者病情严重程度。本研究一般资料结果显示，与非迟发性颅内血肿组患者比较，迟发性颅内血肿组患者创伤至手术时间、舒张压、颅骨骨折发生比例、基底池受压发生比例、血浆凝血酶时间水平均显著升高，GCS评分显著降低。说明上述指标与迟发性颅内血肿的发生关系密切，临床应注意对患者上述实验室指标进行观察及检验，并在术前对患者进行头部CT检查，明确骨折性质，做好术后预防工作。研究[11]表明，脑外伤后患者脑组织有一定程度缺氧，微血管再生发生障碍，使局部二氧化碳及酸性代谢产物增多，进一步促使受损脑组织内血管扩张，颅内压增加，最终导致颅内血肿形成。TSP-1是血小板反应蛋白家族主要成员之一，也是血管生成抑制因子[12]。冯六连等[13]研究发现，与无不良生育史且自愿行人工流产产妇比较，行早期人工流产的复发性流产患者绒毛膜组织中TSP-1水平显著升高，且提示TSP-1可能是血管生成障碍、复发性流产的影响因素。本研究结果显示，迟发性颅内血肿组患者血浆TSP-1水平显著高于非迟发性颅内血肿组患者。与既往疾病研究中水平趋势一致，提示血浆TSP-1水平异常高表达可能与迟发性颅内血肿发生有关。原因可能是TSP-1作为血管生成抑制因子，抑制脑组织微血管再生，与曾令梅等[11]研究结果一致。TF又名凝血因子Ⅲ，是凝血系统中的唯一的细胞膜蛋白，是机体内最强促凝物质之一，当脑组织受损时，血-脑屏障遭到破坏释放大量TF，进而启动外源性凝血，导致脑外伤后形成高凝状态[14]。刘昊等[15]研究发现，与重型颅脑损伤预后良好组患者比较，预后不良组患者血清TF水平显著升高，提示脑损伤后患者出现严重凝血功能障碍，且与预后有关。本研究结果显示，迟发性颅内血肿组患者血浆TF水平显著高于非迟发性颅内血肿组患者。与刘昊等[15]研究趋势一致，提示血浆TF水平异常高表达可能与迟发性颅内血肿发生有关。原因可能是脑损伤时受损脑组织大量释放TF进入血液循环，造成凝血-抗凝血失衡，促使脑组织处于高凝状态，使损伤部位出现血栓进一步加重脑组织缺血缺氧[16]，与曾令梅等[11]研究结果一致。本研究对颅脑损伤患者发生迟发性颅内血肿的危险因素进行分析显示，创伤至手术时间久、颅骨骨折、TSP-1及TF水平高是颅脑损伤患者发生迟发性颅内血肿的独立危险因素。与米杜秋等[17]研究结果一致。提示创伤至手术时间越久、颅骨骨折、血浆TSP-1及TF水平越高患者术后发生迟发性颅内血肿的风险就越大，临床可以通过术后检测血浆TSP-1及TF水平变化，及时评估患者病情进展以做好迟发性颅内血肿发生的防治工作。本研究ROC曲线结果显示，血浆TSP-1、TF水平诊断颅脑损伤患者术后发生迟发性颅内血肿AUC分别为0.752、0.837，二者联合检测诊断的AUC为0.897。说明联合检测血浆TSP-1、TF水平对颅脑损伤患者术后发生迟发性颅内血肿有较高诊断价值，可为临床寻找早期评估患者迟发性颅内血肿的有效指标并采取措施进行干预，改善预后提供参考。

综上所述，颅脑损伤患者血浆TSP-1、TF水平异常增高可能与迟发性颅内血肿发生关系密切，且二者联合检测对迟发性颅内血肿发生有较高诊断价值，可为临床寻找迟发性颅内血肿的防治靶点提供参考。然而本研究并未对血浆TSP-1、TF关系及与迟发性颅内血肿发生发展的具体作用机制进行研究，后期应深入探索。