TAPP与开腹疝修补术对老年腹股沟复发疝治疗临床研究

景化忠

（甘肃医学院附属医院，甘肃 平凉744000）

腹股沟复发疝是由于初次疝行手术治疗不彻底引起原部位再次发生的疝，自无张力疝修补术问世后腹股沟疝复发率有了明显改善。据统计1997年至2006年约有15万人次接受无张力疝修补术，术后复发率约1%～3%，有的高达6.1%［1］。复发疝再次手术后复发率甚至高达10%左右［2］，复发率与手术次数呈正相关，且与患者年龄、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、前列腺增生、肝硬化腹水等腹压增高因素密切相关。复发疝的手术方式通常采用传统的无张力疝修补术和腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补（TAPP）术。近年，这两种术式得到了快速发展，传统腹股沟复发疝修补术因原切口解剖层次较为混乱，术后伤口疼痛、切口下出血、感染等。腹腔镜技术降低了对患者造成的损伤，而且腹腔镜治疗腹股沟疝减轻了机体氧化应激反应，抑制机体炎性介质表达，疼痛程度轻，患者恢复快，并发症少［3］。对于复发疝的治疗，TAPP术具有明显的优越性［3-7］。TAPP避免了前入路原手术切口下的瘢痕、组织挛缩、粘连的结构，明显减少了并发症的发生率［4］。老年性复发疝术后的复发率显著高于成人腹股沟疝和斜疝的复发率。据统计，老年腹股沟疝的发病率高达5%。近年临床调查显示腹股沟疝及复发疝发病率呈不断上升趋势，可能与现代人生活节奏增快，活动量增加，饮食不均衡相关，老年人因其自身生理因素，身体机能下降，肌肉逐渐萎缩、腹壁结构薄弱，脂肪变少，且多伴有老年慢性病困扰，如慢支、咳喘、便秘、排尿困难等疾病，导致诱发疝及复发疝的因素逐渐较多，严重影响老年人的生活质量［10］。

本研究通过TAPP与开腹疝修补在老年腹股沟复发疝中的两种手术方式的研究，对其临床疗效及生活质量进行分析。虽然老年人高血压、脑梗死、糖尿病等慢性基础疾病大大增加了手术风险，但TAPP治疗腹股沟复发疝避免了开放式无张力疝修补术的复杂解剖，有效减少伤口感染、出血、降低复发率及上次手术后副损伤，同时有探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点，且手术伤口小、美观，手术更加安全、有效，术后恢复更快。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选了2015年4月至2019年6月于甘肃医学院附属医院普外科就诊住院的52例老年腹股沟复发疝患者，全部符合《成人腹股沟疝诊疗指南》（2018年版）中的相关诊断标准：年龄≥60岁；签署知情同意书。排除标准：基础有心、肺、脑疾病无法耐受全麻及手术者；伴有重要脏器功能不全者；伴有凝血功能异常；既往下腹部大手术史。按照随机数字表法分为观察组和对照组各26例。观察组男性18例，女性8例；年龄在60～76（68.3±7.7）岁；腹股沟疝类型包括斜疝19例，直疝7例；疝部位包括单侧20例，双侧6例。对照组男性19例，女性7例；年龄61～77（69.5.6±7.3）岁；疝类型包括斜疝18例，直疝8例；两组患者性别、年龄、疝类型、疝部位等临床资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

术前纠正病人的一般状态在正常范围，治疗和控制各种老年慢性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病等，评估手术风险及出现并发症几率。观察组采用TAPP术，麻醉方法采用全身麻醉，建立气腹，腹腔镜探查术中与术前诊断符合度，如有对侧隐匿疝术中告知患者家属行隐匿疝或对侧股疝修补术，腹腔有粘连时先解除粘连，疝囊上弧形切口切开腹膜，充分暴露腹膜前间隙，显露疝囊，必要时横断疝囊，游离精索血管、输精管、髂血管、危险三角及疼痛三角，“精索腹壁化”，妥善止血，分离剪除多余的网片，通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形，观察有无活动性出血后连续缝合关闭腹膜。对照组采用传统开放无张力腹股沟疝修补术，麻醉方法采用硬膜外麻醉，充分暴露疝进行剥离，辨明原疝囊与新疝囊关系后，游离疝囊，如原补片或者网塞无明显作用或已形成危险因素者应予以取出，再以平片固定在内环口周围及耻骨束韧带进行缝合使网塞固定，缝合关闭伤口干燥无渗出。

1.3 观察指标

观察两组患者在手术时间、出血量、疼痛评分、住院时间、并发症、住院费用以及复发率等。

1.4 统计学分析

SPSS19.0统计软件进行数据处理，量资料正态分布以xˉ±s表示，采用独立样本t检验，术后排气时间非正态分布采用“中位数（最小值～最大值）”表示，采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有显著性。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

腹腔镜组术中出血量少，下床活动时间早，住院时间短，排气时间早于开腹组（P＜0.05），见表1所列。术后并发症腹腔镜组发生率明显低于开腹组，见表2所列。

表2 两组术后并发症比较单位：例

2.2 住院费用比较

TAPP组在住院费用明显高于开腹组（P＜0.05）。

3 讨论

腹股沟疝发生的多是因腹壁存在薄弱或缺损及腹压的增高。复发疝的疝囊与切口周围组织粘连紧密，层次紊乱，分离困难，腹膜瘢痕化、张力大。文献报道［8］无张力疝修补术的复发原因结合观察组及对照组患者原因分析如下：（1）疝囊高位结扎不全，术中可能漏诊合并疝、隐匿疝；（2）补片游离空间范围不够，固定不彻底，出现移位或卷曲；补片未完全修补耻骨肌孔；（3）术者的解剖不精通，学习曲线短，操作不熟练。腹腔镜经后入路方式治疗复发疝，避免了前次手术粘连、癜痕化的局部结构，避免取出原补片和网塞，符合现代加速康复外科理念［9］。

采用TAPP术能够有效提高疗效［10-12］，减轻患者痛苦，加速康复，其显著优势如下：（1）腹腔镜因入路不同，缩减手术时长；（2）有效的控制复发率，确保治疗有效率；（3）手术切口小，明显可以降低术后疼痛度；（4）有效的减少再次损伤，控制并发症；（5）腹腔镜探查可以发现对侧有没有隐匿疝及内环口解剖结构异常，如有隐匿疝及解剖异常可同时手术一次性手术治疗，避免二次手术可能，减轻患者经济负担及心理负担。不足之处，腹腔镜手术需要全身麻醉，对心肺功能要求高，费用高。而且老年性患者心肺功能较差，对耐受全身麻醉也是一种考验。

表1 两组对比

我国老年腹股沟疝发病率呈逐年增加趋势。老年人身体功能减退，肌膜的张力和腹壁肌肉较年轻时有所降低，腹压明显升高，随着近年来腹腔镜外科技术的不断进步，腹腔下疝修补比传统疝手术，优势显著，被广大外科医师和患者的接受。从本研究中可看出，采用腹腔镜治疗老年腹股沟复发疝可降低术中出血量、缩短患者下床活动时间、术后疼痛不明显及缩短住院时间和手术时间、降低术后并发症。