血浆组织蛋白酶S和血小板反应蛋白-1对急性大面积脑梗死患者住院病死率的预测价值分析

刘慧 王延辉 郑敏 姜浩威

脑梗死是血循环障碍导致大脑局部组织缺血缺氧并引发软化和坏死的缺血性脑卒中[1]。急性大面积脑梗死(acute massive cerebral infarction，AMCI)是较为严重的脑梗死类型，由于大脑动脉主干、皮质支或颈动脉主干发生缺血性和出血性卒中，导致该动脉供血区域的脑组织发生缺血性坏死，患者预后大多较差，严重影响生活质量和生命安全[2]。动脉粥样硬化是脑梗死发生的主要病理基础[3]。研究表明，血小板反应蛋白-1(thrombospondin-1，TSP-1)、组织蛋白酶S(cathepsin S，Cat S)均在动脉粥样硬化疾病的发生发展过程中发挥重要作用[4-6]。因此，本研究将通过检测AMCI患者血浆Cat S、TSP-1水平，评估血浆Cat S、TSP-1水平对AMCI患者住院病死率的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2019年10月本院收治的AMCI患者112例作为观察组，其中男70例，女42例；年龄50～78岁，平均(64.23±5.26)岁；体重指数20～24 kg/m2，平均(22.48±1.53)kg/m2。选取同期健康体检者115例作为对照组，其中男72例，女43例；年龄52～79岁，平均(65.15±5.53)岁；体重指数21～25 kg/m2，平均(22.76±1.61)kg/m2。2组性别比、年龄、体重指数经统计学分析和比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。根据30 d后的预后情况将AMCI患者分为生存组(n=92)和死亡组(n=20)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：急性起病，有神经系统缺损症状或体征并持续>30 min，且CT检查诊断为AMCI[7]。

1.2.2 排除标准：①患有肝肾功能障碍、心脏类疾病、恶性肿瘤、血液病、内分泌类疾病及其他脑血管疾病者；②有影响血浆Cat S、TSP-1水平、血脂水平表达和测定的病理、生理、药物因素者；③最近3个月内参与其他临床试验者；④资料不真实或不完整者；⑤依从性差、不能按时复诊者。本研究经医院伦理委员会审核批准。所有受试对象及家属知情并签署知情同意书。

1.3 试剂与仪器 人Cat S酶联免疫(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)试剂盒(货号：SEB933Hu)购自上海恒斐生物科技有限公司；人TSP-1 ELISA试剂盒(货号：YYSJH-1405)购自上海优予生物科技有限公司；酶标仪(型号：MODEL550)购自美国Bio-Rad公司；全自动生化分析仪(型号：AU5800)购自美国贝克曼库尔特有限公司。

1.4 血液采集及指标检测 观察组和对照组均为清晨抽取空腹外周静脉血10 ml，置于EDTA管中，平均分成2份，一份使用ELISA法检测患者血浆Cat S和TSP-1表达水平，试验方法均按照试剂盒说明书进行。酶标仪测定吸光度值，波长为450 nm，取3次重复平均值，根据标准液吸光度结果与标准液浓度绘制标准曲线，得出换算方程，计算Cat S和TSP-1水平。另一份使用全自动生化分析仪检测总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)以及低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平。

1.5 颈动脉狭窄程度评定 根据北美症状性颈动脉内膜切除试验(North American Sympotomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)狭窄分级法[8]，测量横断面上最狭窄部位的直径(N)和远端正常血管的直径(D)，狭窄率=(1-N/D)×100%。根据狭窄率将AMCI患者分为轻度狭窄组(狭窄率<50%，n=41)、中度狭窄组(50%≤狭窄率<70%，n=43)和重度狭窄组(70%≤狭窄率≤100%，n=28)。

2 结果

2.1 2组血浆Cat S和TSP-1水平比较 与对照组比较，观察组患者血浆Cat S和TSP-1水平明显升高(P<0.05)。见表1。

表1 2组血浆Cat S和TSP-1水平比较

2.2 2组血脂水平比较 与对照组比较，观察组患者TC、TG、LDL-C水平明显升高(P<0.05)，HDL-C水平明显降低(P<0.05)。见表2。

表2 2组血脂水平比较

2.3 颈动脉不同狭窄程度组血浆Cat S和TSP-1水平比较 与轻度狭窄组比较，中度、重度狭窄组患者血浆Cat S和TSP-1水平明显升高(P<0.05)；与中度狭窄组相比，重度狭窄组患者血浆Cat S和TSP-1水平明显升高(P<0.05)。见表3。

表3 颈动脉不同狭窄程度组血浆Cat S和TSP-1水平比较

2.4 颈动脉不同狭窄程度组血脂水平比较 与轻度狭窄组相比，中度、重度狭窄组患者TC、TG、LDL-C水平明显升高(P<0.05)，HDL-C水平明显降低(P<0.05)；与中度狭窄组相比，重度狭窄组患者TC、TG、LDL-C水平明显升高(P<0.05)，HDL-C水平明显降低(P<0.05)。见表4。

表4 颈动脉不同狭窄程度组血脂水平比较

2.5 AMCI患者血浆Cat S、TSP-1水平与血脂水平的相关性 AMCI患者血浆Cat S水平与TC、TG水平均呈正相关(P<0.05)，与HDL-C水平呈负相关(P<0.05)，与LDL-C水平明显不相关(P>0.05)；TSP-1水平与TC、TG、LDL-C水平均呈正相关(P<0.05)，与HDL-C水平呈负相关(P<0.05)。见表5。

表5 AMCI患者血浆Cat S、TSP-1水平与血脂水平的相关性

2.6 不同预后组血浆Cat S和TSP-1水平比较 与生存组相比，死亡组患者血浆Cat S和TSP-1水平明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 不同预后组血浆Cat S和TSP-1水平比较

2.7 影响AMCI患者预后的多因素分析 将AMCI患者住院期间是否病死作为因变量，以血浆Cat S、TSP-1、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，血浆Cat S和TSP-1水平升高均为AMCI患者死亡的危险因素(P<0.05)。见表7。

表7 影响AMCI患者预后的多因素分析

2.8 Cat S、TSP-1预测AMCI患者不良预后的ROC分析 AMCI患者预测住院期间是否病死，Cat S的ROC曲线下面积为0.734(95%CI：0.596～0.871)，截断值为73.61 pg/ml，敏感度为65.0%，特异性为78.3%；TSP-1的ROC曲线下面积为0.707(95%CI：0.570～0.843)，截断值为174.52 ng/ml，敏感度为85.0%，特异性为57.6%。见图1。

图1 Cat S、TSP-1预测AMCI患者不良预后的ROC分析

3 讨论

AMCI患者多在颈动脉、大脑动脉等主干血管发生病变，病情变化快且易恶化，病死率高[9]。据报道显示，AMCI患者病死率为5%～15%，占所有缺血性脑卒患者的3%～15%，且10%～20%AMCI患者在10 d内易发生二次梗死[10,11]，若不及时给予有效治疗，很容易发生各种不良事件，如脑水肿、颅内压增高及脑疝等疾病[12,13]，严重威胁患者生命安全。而最新数据显示，随社会老龄化的加剧，中国AMCI的发生率呈上升趋势，虽然在AMCI的诊断、治疗等方面都有显著的进步，但在预后的研究上尚有待提高。

Cat S是半胱氨酸蛋白酶家族成员，在动脉粥样硬化方面发挥重要作用。韩新生等[14]研究发现，Cat S在急性动脉粥样硬化性脑梗死患者血清中表达明显增高，认为Cat S参与脑梗死患者全身动脉血管的粥样硬化过程。曾庆淦等[15]研究发现，Cat S在缺血性脑卒中患者血清中水平显著高于健康人群，且在不同斑块组中的水平为不稳定斑块组>稳定性斑块组>无斑块组，在不同颈动脉狭窄程度组中的水平为重度狭窄组>中度狭窄组>轻度狭窄组，认为血清Cat S水平参与脑梗死的发生且与动脉粥样硬化斑块稳定性和动脉狭窄程度密切相关。TSP-1是内源性血管新生抑制因子，参与调节许多细胞功能及生物过程，如动脉粥样硬化、血栓形成、内皮细胞的增殖、凋亡等[16-18]。边志颖等[19]研究发现，TSP-1在2型糖尿病合并颈动脉粥样硬化患者血清中的水平明显升高，认为其与大血管病变发生有关。赵新玲等[20]研究发现，血浆TSP-1水平越高，急性缺血性脑卒患者预后越差，认为TSP-1水平可用于急性缺血性脑卒中的早期诊断和预后评估。

本研究结果表明，观察组患者血浆Cat S、TSP-1、TC、TG、LDL-C水平较对照组均明显升高，HDL-C水平较对照组明显降低，且血浆Cat S、TSP-1、TC、TG、LDL-C水平均随颈动脉的狭窄加重明显升高，HDL-C水平随颈动脉的狭窄加重明显降低；提示血浆Cat S、TSP-1水平与血脂水平均与AMCI的发生有关，且参与颈动脉的狭窄加重过程。AMCI患者血浆Cat S水平与TC、TG水平，TSP-1水平与TC、TG、LDL-C水平均呈正相关，血浆Cat S、TSP-1水平与HDL-C水平呈负相关；提示AMCI患者血浆Cat S、TSP-1水平与血脂水平密切相关，可能通过调控血脂水平参与疾病的发生发展。死亡组患者血浆Cat S和TSP-1水平较生存组明显升高，均为AMCI患者死亡的危险因素，Cat S预测AMCI患者死亡的ROC曲线下面积为0.734，截断值为73.61 pg/ml，敏感度为65.0%，特异性为78.3%；TSP-1的ROC曲线下面积为0.707，截断值为174.52 ng/ml，敏感度为85.0%，特异性为57.6%；提示血浆Cat S和TSP-1水平对疾病不良预后均具有一定的预测价值，可作为AMCI患者不良预后的指标。

综上所述，AMCI患者血浆Cat S、TSP-1水平明显升高，且与血脂水平相关性明显，可能同血脂水平一起影响AMCI的疾病进程，是影响AMCI患者死亡的危险因素，均可对AMCI患者预后进行评估。