2016至2018年我院住院患者质子泵抑制剂应用分析

成华 张晓兰 陈世财 李亚利

质子泵抑制剂(proton pump inhibiton,PPIs)通过特异性地作用于胃黏膜壁细胞，降低细胞中H+/K+-ATP 酶的活性，从而抑制胃酸分泌[1],是目前最有效的抑制胃酸的药物，被广泛用于消化道酸相关疾病的预防与治疗[2]，随着PPIs的广泛使用，其潜在的用药风险和不合理应用的现象日益突出。PPIs的过度使用可导致胃肠道系统、血液系统、皮肤系统、神经系统、泌尿系统、心血管系统一系列不良反应[3-6]，本研究对首都医科大学附属北京潞河医院2016至2018年住院患者的PPIs 的应用情况进行回顾性分析，以期为PPIs的合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 数据来源于首都医科大学附属北京潞河医院计算机管理(HIS)系统，调取2016至2018年住院患者PPIs 的相关信息,包括药品名称、产地、规格、数量、单价、科室、销售金额等。

1.2 方法 依据药品说明书、《中华人民共和国药典》(2015 年版)、《新编药物学》(第17 版)[7]及相关的文献资料，确定药品的限定日剂量(defined daily dose，DDD)。计算用药频度 (defined daily dose system，DDDs)、限定日费用(defined daily cost，DDC)及排序比(B/A)，DDDs越大，表示临床对该药的选择倾向越大；DDC 代表药物的日均费用，反映该药的经济优劣性;排序比(B/A)值接近1,表示药品同步性良好，B/A<1 表示该药价格较高，B/A>1 表示该药品价格较低。DDDs=该药的年销售总量/该药的DDD；DDC=该药年销售总金额/该药的DDDs；B/A=药品销售金额排序/DDDs 排序。

2 结果

2.1 PPIs 基本情况 我院住院患者使用的PPIs 种类共有5 种，包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑钠(艾司奥美拉唑)。这5种类型PPIs给药途径包含口服与注射，口服制剂包括片、肠溶片和肠溶胶囊。见表1、2。

表1 2016至2018年我院住院患者PPI 的使用数量、销售金额及增长率

表2 2016至2018年我院住院患者口服、注射PPIs的DDDs及构成比

2.2 PPIs 各品种的使用情况

2.2.1 2016年PPIs有12个品规，2017年14个品规，2018年13个品规，其中注射剂型5个品规，口服剂型10个品规。各种PPIs的使用数量、DDDs 排序如下表。见表3。

表3 2016至2018年我院住院患者PPI各品种的使用数量、DDDs及排序

2.2.2 3年各种PPIs的销售金额、BBC及B/A如下表。见表4。

表4 2016至2018 年我院住院患者PPI 各品种的销售金额及排序、DDC 和B/A

2.3 2016至2018年临床科室PPIs 的用药金额 2016至2018年消化科、普外科、ICU 的PPIs 的用药金额一直按顺序居于前3名。见表5。

表5 2016至2018 年临床科室PPIs的用药金额

3 讨论

3.1 住院患者 PPIs 的整体使用情况 我院PPIs的品规数比较丰富，个别年限存在品规超标的现象，对此医院积极采取措施，逐渐淘汰不合理使用的PPIs品规，至2019年，我院PPIs的品规数减至11个。2016至2018年销售金额呈逐年下降趋势，一方面与2017 年医药改革施行的药品零差价有关[8]，另一方面可能与医院对PPIs采取相关措施有关。

3.2 不同给药途径PPIs 的使用情况 口服PPIs的销售金额仅占5%～6%，连续3年所占比例比较平稳，DDDs的构成比在86%～90%，根据药品说明书和相关指南推荐[9,10],对于严重的、不能口服的可以考虑静脉给药。而2016至2018 年我院住院患者注射用PPIs的使用数量及销售金额均高于口服PPI，静脉给药率较高，有一部分用药不符合上述原则。

3.3 不同 PPIs 的DDDs DDDs排序连续排名前3位的是注射用奥美拉唑钠(国产)、注射用奥美拉唑钠(进口)、注射用泮托拉唑钠 (进口),奥美拉唑作为首个上市使用的PPIs，价格便宜，属于国家基本药物，其DDDs和销售金额较高，符合成本-经济效益评估，纳入了基本医疗保障药品报销目录[11]，泮托拉唑是第3 个上市的PPIs 药物，是FDA批准的第1个注射用PPI[12]，其DDDs连续排在第3位。

3.3 不同 PPIs 的DDC和B/A DDC>100的有注射用泮托拉唑钠 (进口)、注射用艾司奥美拉唑钠、雷贝拉唑钠肠溶片(进口)、兰索拉唑肠溶胶囊 (国产)，说明这种药物日均费用较高，给患者带来的经济负担比较重。B/A<1的有注射用泮托拉唑钠 (进口)、注射用艾司奥美拉唑钠、雷贝拉唑钠肠溶片(进口)、兰索拉唑肠溶胶囊 (国产)，说明这4种规格的药品价格较高。尤其是注射用泮托拉唑钠用量相对较大，可能存在一定程度的过度用药和不合理用药。其他品规PPIs的B/A均≥1，药品价格相对合理。

3.4 不同科室的PPIs 的用药金额 PPIs 的用药金额排在前3位的科室是消化科、普外科和ICU，骨科、急诊、神经外科的PPIs 的用药金额较大，表明PPIs的使用已逐渐从消化内科用药扩展到外科围手术期高危人群SU 的预防用药[11]，并且各科室PPIs 注射剂型的销售金额显著高于口服剂型，可能存在着一部分过渡使用PPIs的现象。

3.5 用药合理性和相关措施 根据中国2018年《注射用质子泵抑制剂合理利用评价标准》[10]中规定，符合下列条件可以预防使用PPI作为应激性黏膜病变：严重危险因素(符合1项可预防用药)：(1)呼吸衰竭，机械通气超过48 h;(2)凝血机制障碍( 国际标准化比值>1.5,血小板< 50×109/L或部分凝血酶原时间>正常值2倍);(3)严重颅脑、颈脊髓损伤(Glassgow昏迷指数≤10)；(4)严重烧伤(烧伤面积>30%)；(5)严重创伤、多发伤( 创伤程度评分>16)；(6)急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；(7)多器官功能不全或衰竭；(8)休克或持续低血压；(9)急性呼吸窘迫综合征(ARDS);(10)全身感染、脓毒症、败血症。心脑血管意外(Glassgow昏迷指数≤10);颅内感染(Glassgow昏迷指数≤10)；严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。择期外科手术危险因素(符合1项可预防用药)：(1)重大手术(手术时间>3 h)；(2)各种困难、复杂的手术(肝脏手术、移植手术)。潜在危险因素(符合2项者可预防用药) ：(1)ICU住院时间>1周；(2)粪便隐血持续时间>3 d;(3)大剂量使用糖皮质激素(剂量>氢化可的松250 mg/d)；(4)合并使用非甾体类抗炎药；(5)长期大剂量使用免疫抑制剂；(6)长期禁食或行胃肠外营养；(7)男性；(8)年龄>65岁；(9)有消化道出血病史(1年内)；(10)有消化道溃疡史(1年内)；使用抗凝剂。

我院预防使用PPI 存在以下问题：(1)无指证用药，蛛网膜下腔出血、冠脉造影检查、盲肠炎、髋关节置换术后感染等都使用注射用PPI，属无指征用药；(2)用药剂量和疗程不适宜，给药剂量不适宜。疗程过短，疗程过长。(3)重复给药。(4)遴选药品不适宜。(5)有个别科室存在频繁更换PPI制剂品种厂家问题。

我院PPIs 的品种丰富，临床应用广泛，不合理用药的问题也较为突出，医院针对不合理应用PPIs的现象，采取了一系列相关措施。针对PPIs 的品种较多的现象，医院药事管理委员会对各种PPIs进行筛选评估，去除价格高、疗效不佳的品种，已由以前最高15个品规降至11个品规；由我院药学部门联合医疗部制定医院制订质子泵抑制剂临床使用管理规定、质子泵抑制剂专项治理活动方案；药师应定期进行PPIs 的专项点评，发现问题及时与医生沟通协调，同时开展用药宣教，为医生患者提供全面的用药信息。同时由医疗部组织，临床药师结合各科室的具体情况对全院医务人员进行PPIs 专项培训，对培训考试不合格的，由医疗组组织专人谈话，同时对PPIs使用不合格的处方和医嘱进行经济处罚并与医师晋职评优直接挂钩。通过各司其职、相互协作，以期改善和提高临床合理用药水平，避免PPIs 过度使用，确保患者用药安全、经济、有效[11]。