HFEMA在COPD患者长期家庭无创通气中的应用

乔秋阁 游道锋 闫丽 赵新 李亚伟 赵学刚

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的、可以预防和治疗的异质性疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致，并受到宿主因素如肺发育异常的影响，合并症可增加慢阻肺的致残率和死亡率[1]，由于COPD 患者肺功能受损为不可逆性改变，即使是稳定期患者，也存在不同程度呼吸困难，长期家庭无创通气(non-invasive ven-tilation，NIV)正是对COPD 稳定期患者简单易行、效果肯定、效价比高的治疗方法，已在COPD肺康复患者中得到推广和应用[2，3]。对于长期家庭应用NIV的COPD患者，医院外的服务与管理是重要的问题[4]，其院外的延续护理也显得尤为重要。医疗失效模式与效应分析(HFMEA)模式通过预测风险、量化和评估患者的安全相关，从而有效的避免或杜绝医疗风险事件的发生[5]。本研究就HFMEA干预模式对使用NIV的COPD居家患者心理状态、病情控制和治疗依从性等方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年12月至2020年5月长期家庭NIV COPD患者63例为研究对象。按照随机数字表法分为观察组32例和对照组31例，观察组中男25例，女7例；年龄 60～79 岁，平均年龄(70.1±8.9)岁；受教育水平:小学14例，初中、中专、高中6例，大专6例，本科及以上6例；对照组中男22例，女9例；年龄 61～78 岁，平均年龄(69.5±10.1)岁；受教育水平:小学11例，初中、中专、高中8例，大专7例，本科及以上5例。2组患者年龄、性别比、受教育程度等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)稳定期患者(急性加重出院2～4周后)。(2)患者长期使用家庭无创通气，或家庭无创通气和低流量家庭氧疗交替使用。(3)无长期家庭无创通气的禁忌证。(4)意识清晰者。排除标准：(1)严重低氧血症(PaO2<45 mm Hg)/严重酸中毒(pH值<7.2)者[6]。(2)患者未使用家庭无创通气。(3)有明确有创通气指征者。(4)气道分泌物多/排痰困难、严重感染者。(5) 合并其他器官功能衰竭者。(6) 昏迷或意识不清者。(7)不合作者。

1.3 方法

1.3.1 评价指标：①肺功能情况[7]：检查肺容积功能和肺通气功能，比较指标为测量第1秒用力呼气容积(FEV1)和FEV1占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)。②生活质量评价采用慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)[8]评分及圣乔治呼吸问卷(SGRQ)[9]评分。CAT分值得分为0～10分的患者被评为COPD“轻微影响”，11～20分者为“中等影响”，21～30分者为“严重影响”，31～40分者为“非常严重影响”。SGRQ问卷主要用于评价慢性气流受限疾病对生活质量的影响程度，问卷设计包括症状、活动能力以及疾病对日常生活的影响三大部分，共50个项目，对比干预前后的总体健康评分。③焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评价得分：2个量表各有20个项目，分别评定患者的抑郁和焦虑的主观感受。SAS评分表以50分为界，分值越高，表示焦虑症状越明显；SDS 评分以53分为界，分值越高表示抑郁症状越突出。

1.3.2 对照组：按照常规流程对长期NIV COPD患者进行延续护理，患者出院时测评肺功能、CAT及SAS和SDS评价得分，然后依照出院指导及家庭康复计划进行跟踪，定期电话随访，每名患者自离院时间计算，3个月后复查肺功能。

1.3.3 观察组:采用基于HFMEA模式的护理，具体为:①成立居家隔离期间长期家庭NIV COPD患者HFMEA 护理小组。小组10名成员组成，包括1名主任医师， 2名副主任医师，1名副主任护师， 4名主管护师，2名护师。小组成员接受HFMEA 模式及应用认知行为疗法的同质化培训。②团体在流程图中寻找并统计失效模式：患者出院初始评估长期家庭NIV COPD患者初始管理回顾调整回院复查。小组成员应用头脑风暴法，分析并统计流程中可能发生的失效模式，进行编号和评分，反复讨论确定各失效模式发生的频度、严重度、侦测度，计算 RPN值，在医疗行业中，失效模式的RPN值>125，或者S>9，则认为该模式有必要采取措施进行改进[10]，选择RPN值高于125分的项目，合并为5项失效模式：a.医护人员对家庭的专业干预面授不足，家庭氧疗、康复训练不能有效指导和监督；b.患者心理顾虑增加、负性情绪增加，不能有效排解；c.患者使用无创呼吸机不良反应难以耐受，依从性差，在出现并发症及氧疗设备出现故障时专业人员无法上门服务；d.患者居家行为受限，调整治疗、回院复查难以进行；e.家属缺乏氧疗知识，对氧疗操作不规。针对失效模式分析产生的原因，并制订出有针对性的改进措施。③在 HFMEA 原因分析的基础上优化长期行家庭无创通气的COPD患者的院外指导、随诊及协助的流程，设置合理的团队随访模式，在流程的关键节点根据居家患者的需要给予适时的模式，保证患者安全。

1.3.3.1 随访方式的选择：HFMEA活动小组首先评估患者及家属使用的手机模式、家庭网络的顺畅度情况，建立“多对一”随访模型，由医生、护士、呼吸机工程师、家属组成的多方为主体患者服务，如果患者居家网络顺畅、应用智能手机熟练，则组成“多对一”的VIP微信群；其次，预测长期行NIV的COPD患者居家可能遇到的困扰、需要解决的问题，拍摄成视频，内容包括家用无创呼吸机常见故障及自我排除方法、患者肺康复瑜伽操、扣背咳痰方法、患者居家营养指导、防控上呼吸道感染居家常识、心理疏导讲座等，将视频转换成二维码、刻成光盘；然后根据患者需求网络发送给患者或快递给患者，同步展开随访。

1.3.3.2 初始评估阶段：记录患者的肺功能情况、CAT评分，对患者的治疗情况、用药及家庭氧疗的方案、心理状态、躯体活动能力、居家兴趣爱好等进行评估，同时也对患者的家庭成员的组成、家属给予的支持程度、家属对患者的照顾能力、家居环境的布置情况、家庭经济情况、配备的氧疗设备及无创呼吸机的规格型号等进行详细的评估及记录。

1.3.3.3 初始管理阶段：针对患者需求医生给予网络咨询、线上问诊；专职随访护士每周1次进行视频、微信[11]、电话指导和监督家庭氧疗等措施的落实和坚持，建立联系保证双方高度信任感的同时，倾听患者主诉、询问患者的心理状况、视情况给予联系专业心理干预或给予建议等；当氧疗设备及呼吸机需要调整或出现故障时，工程师予以视频指导或快递返修及时解决问题。

1.3.3.4 回顾及调整阶段：每月1次进行CAT评分、心理状态评估，并详细记录家庭氧疗的持续情况、使用呼吸机的舒适度[12]、匹配度，对肺康复锻炼[13]的坚持情况、家属的认知及家庭成员的互动情况等，根据回顾效果，循环不断的进行措施调整，每周专人随访。

1.3.3.5 回院复查阶段：如果在疫情期间，医院的入院接待、复查程序复杂，一旦患者有体温升高要到发热门诊进行筛查，因此当COPD患者需要回院复查时，主管医生需要先进行线上问诊，提前沟通好复查的方式及时间，再回院复查肺功能、血气、肺部CT等情况。

2 结果

2.1 2组患者肺功能情况比较 对比3月后2组患者肺功能情况，观察组与对照组均有所好转，但观察组的好转程度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 2组患者肺功能情况比较

2.2 2组患者生活质量评分比较 观察组和对照组患者CAT评分及SGRQ评分在出院时均差异(P>0.05)，3月后观察组CAT评分降低程度优于对照组、生活质量评分优于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者生活质量评分比较 分,

2.3 2组患者心理状态评分比较 2组患者在出院时SAS评分和SDS评分比较均无差异(P>0.05)。观察组患者在1个月后、2个月后、3个月后 SAS和SDS评分均低于对照组(P<0.01)。观察组组内各时间点两两比较显示，患者1个月后和3个月后SAS和SDS评分均低于出院时的评分(均P<0.01)，2个月后和3个月后 SAS和SDS评分与1个月后的评分存在统计学差异(均P<0.01)，3个月后 SAS和SDS评分均低于2个月后的评分。对照组组内各时间点两两比较显示，1个月后SAS和SDS评分与出院时接近(均有P>0.05)，2个月后和3个月后SAS和SDS评分与出院时和1个月后的评分均有差异(均P<0.01)，3个月后 SAS和SDS评分均低于2个月后的评分(P<0.05)。见表4、5。

表4 2组患者SAS比较 分，

表5 2组患者SDS比较 分，

3 讨论

COPD发病率和死亡率较高，有研究者预计到 2020年其发病率将增加到第三位[14]。而长期家庭NIV治疗已在COPD肺康复患者中得到推广和应用[15]，相应的对于长期家庭应用NIV的COPD患者的居家延续护理，作为医院外的服务与管理的一部分已经成为重要的问题，已有的研究表明以家庭为中心的连续护理可提高COPD家用无创呼吸机的使用效果，降低呼吸机相关并发症，改善患者肺功能[16]。目前针对COPD患者居家护理的干预方法有多种，多数针对COPD患者的延续护理均需要医护人员与患者的多次面对面的监督和指导，当然也有学者尝试使用微信与家庭访视相结合的方法进行延续护理，在预防患者并发症，延缓病程进展的同时，希望能够减轻患者经济负担，并节约服务资源[17,18]，起到了良好的效果。

HFMEA是由美国国家患者安全中心和退伍军人事务局在FMEA的基础上共同研发的，主要用于量化和评估与患者安全相关的流程[19]。在本研究的过程中，项目管理团队成员通过头脑风暴法展开讨论分析，查找在长期家庭无创通气COPD随访居家患者流程管理中的失效环节，讨论各失效模式严重度(Severity，S)、发生率(Occurence，O)及失效检测度(Detectability，D)，采用 1～10 分等级赋值法，计算风险优先指数(risk priority number，RPN)[7]，RPn=S×O×D，科学筛选出需改善的失效模式，这些失效模式中均涉及了居家期间面对面沟通的限制性，医务人员无法上门指导、呼吸机工程师无法上门调试维修、患者不易来医院诊治等，因此团队在对流程进行优化的过程中，针对这些环节进行了重点干预，借助线上服务，从而保证长期家庭无创通气的COPD居家患者的生命安全、缓解其负性情绪、氧疗设备正常及正确使用，该种干预疗法具有不受空间约束、操作性强和科学性的特点，可提高患者及的自我效能和对治疗、护理的依从性。尤其在缓解心理压力方面，HFMEA模式在延续护理流程的各阶段明确了管理目标及各人员的责任分工，使各环节工作井井有条，从而增加了患者及家属居家治疗及康复的信心，促使患者积极改善负面情绪。本研究结果也证实了2个月后观察组和对照组的焦虑程度均较出院时有所回升，但是2组患者1个月后和3个月后SAS和SDS评分均低于出院时的评分，干预后观察组患者相对于对照组来说降低的幅度更大(均P<0.01)。

针对COPD患者居家期间长期家庭无创通气中应用HFMEA干预模式，在延续护理中应用线上服务、视频指导已经成为时代发展的必要服务，在应用HFMEA模式干预的过程中，不仅优化了延续护理的流程，也使患者切实受益。