人文关怀在高强度聚焦超声治疗外阴上皮非瘤样病变中的应用

管金令 李艳芳 楚肖云

外阴上皮内非瘤样病变，又称外阴营养不良性疾病、外阴白斑，是指女性外阴皮肤和黏膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病，临床以外阴奇痒、皮肤黏膜萎缩变薄或粗糙増厚、色素减退为主要表现[1,2]。其中外阴奇痒为主要症状，搔痒时间从发病到治疗有2～3月，也有达20年之久，搔痒剧烈程度不分季节与昼夜。其中情绪改变，精神压力大会使症状进一步加重。传统方法治疗效果欠佳，复发率较高[3]，严重影响患者的生活质量，甚至使许多患者出现焦虑情绪等身心症状。随着高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)治疗在临床的应用，本病在治疗上取得了较好的临床效果[4,5]，但由于治疗后外阴局部或出现类似烧伤等反应，如充血、水肿、甚至出现水泡、破溃继发感染等一些并发症，后期的护理工作决定了手术成功与否的关键。压力过大情绪波动生活方式不正确都可诱发次病，所以此病属于身心疾病，住院期间护士除了提供专业的护理之外，还要求护士有同理心，关注患者内心活动，主动沟通，主动提供健康教育咨询，并且将患者出院后的延续护理工作等人文关怀融入到临床护理工作中去，其目的是提高患者的就医体验，促进患者外阴上皮非瘤样病变的康复。本文的的人文关怀护理模式就是给住院患者提供这种延续性的临床服务护理模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018至2019年在采用CZF型海极星聚焦超声治疗仪治疗外阴白斑患者105例患者。入选条件：(1)经我院门诊外阴局部活检病理确诊本病诊断，除外外阴上皮内瘤变、甚至外阴癌等相似临床表现的疾病；(2)无外生殖器急性和亚急性炎症；(3)近期无异常子宫出血史；(4)无糖尿病史；(5)无泌尿系急性感染；(6)外阴皮肤抓痕、破溃者预先给予药物治疗，促进伤口愈合，保持外阴皮肤完整性。所有患者在治疗前签署知情同意书。患者被分为2组，2018年1～12月收治患者为一般护理组，2019年1～12月收治患者给予优质护理及人文关怀为主的个体化护理组。2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2 瘙痒程度评价标准 采用直观模拟尺(visual analogue scale，VAS)法，0表示无瘙痒，100表示剧烈瘙痒、无法入睡，同时结合患者主诉分级。轻度：VAS 0～30；偶有瘙痒，基本不影响睡眠和生活；中度：VAS 31～70，明显瘙痒，轻度影响睡眠和生活；重度：VAS 71～100,极度瘙痒，影响睡眠和生活。

1.3 治疗方法 患者取膀胱截石位,常规外阴备皮,用 2%碘伏原液消毒外阴后,用2%利多卡因+罗哌卡因+0.9%氯化钠溶液进行局部麻醉,对病变区进行治疗。选用“海极星”治疗仪，治疗参数:频率 9.3 MHz,脉冲1 000 Hz，功率3档。以连续直线方式扫描,治疗范围包括可见病损区及边缘5 mm。治疗时间15～30 min,治疗局部皮温升高 ,皮肤出现轻微红肿及皮下硬结时即可停止扫描。治疗医师选择均由两名多年治疗经验操作熟练者随机进行。

1.4 护理方法

1.4.1 一般护理组:常规的入院宣教，治疗后外阴局部常规间断冰敷8～12 h，出现水泡、破溃者对症处理，应用抗生素避免感染。

1.4.2 人文关怀护理组:在专科疾病护理上，融入人文关怀的护理内涵。

1.4.2.1 同理心运用:入院后责任护士第一时间与患者进行沟通交流，消除患者陌生环境的紧张感，在保护患者隐私的基础上了解患者对待此病的认识程度以及该病对其日常生活带来的困扰，运用同理心认真倾听患者主诉，关注患者心理上的焦虑和困惑。尤其对于病程较长，尝试过各种不同的治疗办法且疗效仍不满意的患者，更应该心平气和地倾听其内心最真实的想法，适时讲解本病治疗方法的最新进展、高强度聚焦超声治疗本病的优势及其相应的并发症及其处理，以及治疗过程中的其他患者的真实感受和体验，减轻患者心理上的负担，增加患者的依从性。参照焦虑、抑郁自评量表(SAS、SDS)，明显焦虑、抑郁者积极邀请精神心理科会诊，必要时同时口服抗焦虑、抑郁药物治疗。护士从入院开始就时刻将同理心应用于服务患者的整个过程中。

1.4.2.2 患者参与治疗说出就医体验:患者参与选择麻醉方式的讨论，具体讲解麻醉的方式。麻醉分丙泊酚静脉麻醉诱导下配合局部麻醉，或者单纯使用局部麻醉，告知患者两种麻醉的特点，在无禁忌的情况下根据患者意愿选择麻醉方式。治疗过程中责任护士全程陪护，既是保护患者麻醉状态下的安全，又方便患者清醒状态下时刻与患者沟通，询问患者的治疗过程中的主观感受，及时介绍治疗进展情况，消除患者紧张焦虑的不良情绪。关注患者的内心体验，感受患者的治疗状态还可以通过肢体的接触(握住患者的手或帮患者擦汗)来安抚患者，给予患者身心两方面的安全依赖。

1.4.2.3 治疗结束后:指导患者局部冰块冷敷时对最佳体位及冷敷时间的掌握，避免出现局部冻伤或冷敷效果不理想现象发生。对于可能出现水泡、局部瘀紫、水肿等一过性症状，予以讲解安全有效的护理措施。每日会阴护理2次，每次都评估局部瘙痒缓解情况；冷敷期间指导患者穿着宽松衣裤，避免穿着化纤及弹力内裤；饮食清淡避免辛辣刺激饮食；培养良好的生活方式。对于焦虑患者要耐心倾听主诉，答疑解惑;与社会支持系统中最重要的家属做好沟通，给患者更多的关心和照顾。将人文关怀渗透到对患者的每一个护理细节中。

1.4.2.4 出院时:做好本疾病和康复健康教育；注意个人卫生，避免用肥皂等碱性洗液清洗外阴；注意性生活卫生，积极治疗妇科炎症；改变不良生活方式；缓解压力，调整心态；加入本病微信群与病友共同交流；做好出院满意度调查和就医体验调查。对于病变范围广泛者，首次治疗效果较差者建议短期内二次治疗。

1.4.2.5 患者出院后:主管患者的责任护士负责做好出院随访登记，对于患者出院后身心方面的问题给予帮助和提供心理疏导，并协助患者预约下次随访时间。

2 结果

2.1 HIFU治疗外阴上皮内非瘤样病变的有效率及并发症 一般护理组放弃治疗2例，自动出院。在有效率方面，人文关怀护理组有效率高达94.8%，一般护理组有效率84.0%，但差异无统计学意义(P=0.153)。在并发症方面，人文关怀护理组明显优于一般护理组，差异有统计学意义(P=0.006)。见表2。

表2 2组不同护理方式对患者有效率及并发症的影响 例

2.2 HIFU治疗外阴上皮内非瘤样病变的患者满意度及依从性 无论在患者满意度、还是在患者依从性方面，人文优护护理组均明显优于一般护理组，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中一般护理组中，2名患者因治疗前了解到HIFU治疗不能根治本病，仍存在一定的复发及重复治疗的可能，拒绝进一步治疗，离院。见表3。

2.3 两种不同的护理模式在HIFU治疗外阴上皮内非瘤样病变中发挥的作用 在人文关怀护理组，患者的主动随访率该高达98.3%，仅有1名患者没有遵嘱主动随访，而在一般护理组，患者主动随访率仅为66.7%，2组之间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组不同护理方式对患者主动随访率的影响 例(%)

3 讨论

外阴上皮内非瘤样病变作为一种慢性妇科疾病，因其病变部分的特殊及其剧烈的瘙痒，严重影响着患者的生活质量，甚至产生一些心理上的影响，出现明显的焦虑状态及社交恐惧状态，患此病者往往身心疲惫。另外由于本病影响外阴的美观，病变使的外阴部皮肤弹性变差，甚至部分患者出现阴道外口挛缩，进而影响夫妻性生活的和谐甚至造成家庭的破裂。该病病程长，治疗后复发率高，导致该病也成了一些利益驱使的医疗机构专治项目，有病乱投医现象增加，使得部分患者缺少正规治疗，导致病情加重，患者的痛苦、焦虑、紧张负面情绪加重。国内外均有研究表明本病严重影响患者生活质量[6,7]，患者焦虑、抑郁的自觉发生率较正常人群组高[8]。

HIFU是我国率先开展的一种新型无创性局部治疗手段，在本病的治疗上尤其在缓解瘙痒症状方面取得了较好的临床效果[9-11]，另外还有学者研究结果HIFU联合胎盘注射液治疗[12]、康复新液[13]等对该病效果更佳。本法通过其热效应、机械效应、化学效应和空化效应而使生物组织、细胞、分子产生一系列变化，治疗后病变区域会出现过性充血、水肿、青紫等急性反应，如护理不当，会导致破溃，甚至发生局部感染等并发症，以上均影响治疗效果和患者的康复进度。另外此病为身心疾病，紧张焦虑的情绪，不良生活方式，及因病导致的自尊自信的缺失，都影响生活质量及社交能力。在外因上皮内非瘤样病变的治疗方面，尚无特定的方式[14]，因此治愈后是否复发，复发频率，也给患者带来长期困扰。在本病治疗中人文关怀护理就是从患者入院开始，将患者的安全、自尊、舒适及就医体验放在首位，运用同理心关注患者内心活动，认真倾听，主动沟通，陪伴手术等人性化服务，并借助社会支持系统共同促进康复减少复发。通过这些人性化的护理，对提升患者就医体验，提高患者满意度，维护患者自尊，科普疾病知识方面有了很好的提升空间。

目前对于外阴上皮内非瘤样病变的治疗多侧重于对疾病本身的治疗，以人文关怀护理模式为宗旨护理形式的开展，对患者治疗过程中的心理转归有深远影响。我国学者冯同富等[15]对影响高强度聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变临床疗效的因素进行分析，结果表明患者的焦虑抑郁状态明显影响患者的治疗疗效，从而间接的提高疗效。本研究中融入了人文关怀的护理模式，可以让患者更好的了解该病，大大改善患者对于该病的焦虑状态，更好的配合治疗，研究中从患者治疗有效率、并发症、患者满意度、依从性、主动随访率5个方面对两种护理模式进行评价，结果表明，融入人文关怀的优质护理明显优于一般护理模式。这也是现代医学模式-生物-心理-社会医学模式在临床护理中的完美体现。我们从而也更加相信了医学是科学的，医学是艺术的，医学更是人文的。