经皮椎间孔镜在腰椎间盘突出症治疗中的应用对腰椎功能的改善价值探讨

张强

山东能源新矿莱芜中心医院疼痛科，山东济南271103

LDH是临床骨科的频发性病型，发病机制为腰椎间盘合并退行性改变，受多种非正常应力影响致使纤维环破裂，软骨板亦或是髓核明显突出，压迫脊髓和神经根[1-2]。其症状为麻木、腰腿痛和活动受限等。FD是该病的首选术式，其可改善腰椎功能，缓解临床不适感。但术后常有腰椎不稳或是腰痛等并发症，安全性不够理想[3]。PTED手术属于微创疗法的新术式，对于关节疼痛的改善效果理想，且术后腰椎功能的恢复周期短[4]。其治疗原理为：经椎间盘纤维环和椎间孔三角区外置入PTED，将脱垂亦或是突出的增生骨质与髓核有效清除，解除其对脊髓等组织等压迫，缓解痛感[5]。其与脊柱微创器械、图像或成像处理系统等构成微创手术系统，有明确的操作标准，安全性较高。该研究方便选取2018年4月—2020年4月间来院治疗的78例LDH患者，用于分析PTED手术的治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择LDH患者78例。纳入标准：经CT和症状等确诊为LDH；符合手术指征；对研究的内容和意义等完全知情并同意；院内伦理委员会全方位审核以后批准开展。排除标准：合并腰椎滑脱或畸形者；伴有脊柱性疾病者；皮肤条件不佳者；合并腰椎管严重性狭窄者；凝血功能异常者；伴有意识或精神类障碍者。根据抽签法分组后，A组41例，男患24例，女患17例；年龄40～89岁，平均（58.65±1.42）岁；病程1～12年，平均（5.59±0.44）年。B组37例，男患22例，女患15例；年龄43～86岁，平均（58.14±1.50）岁；病程2～11年，平 均（5.87±0.36）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

B组行FD手术：予以硬膜外阻滞麻醉，嘱患者保持俯卧位，中点为病变部位间隙的棘突处，切口长为4 cm。将皮肤组织逐层切开至深筋膜，沿患侧棘突的边缘部位和椎板剥离骶棘肌，保留需要手术的节段。使用枪状钳咬除椎板，开窗处理后将硬膜外侧黄韧带清除，使硬脊膜和神经根有效暴露。将其用拉钩行牵引处理，至内侧后暴露椎间盘。对纤维环与后韧带组织行尖刀切开操作，清除椎间盘、髓核内部的残留组织。探查椎管与神经根管，对神经根行适度松解处理。经生理盐水反复冲洗后止血和缝合切口。

A组行PTED手术：嘱患者在U型垫上保持俯卧位，或直接取侧卧位，悬空腹部。经椎间孔内窥镜相关性手术系统进行治疗，在C型臂机X线的准确引导下标记进针点。消毒铺巾以后，使用利多卡因（1%）行局麻处理。经X线透视将穿刺针准确置入，使针尖达下位椎体部位的上关节突前方偏下缘位置，在关节突周围缓慢注入利多卡因（1%）3～4 mL，使穿刺针紧贴上关节突。针尖入椎间盘后，注入适量的美蓝溶液，染色髓核组织。切口长为8 mm，置入扩张导管和导棒，用环钻、魔钻打磨上关节突前方偏上组织，扩大椎管和椎间孔，将工作通道（7.5 mm）置入，确定管道位置。置入内镜，切除染色髓核，适度调节内镜和通道方向，全面检查椎管情况。若发现髓核突出，则用抓钳摘除椎间盘组突出组织，显露后纵韧带和神经根等组织，通过双极射频消融术做一纤维环，止血后探查并适度松解神经根，将工作通道拔除，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

观察手术耗时、术中失血量、切口长度和住院天数等手术指标；经视觉模拟评分法（VAS）测评疼痛度，分值0～10分，0分是未出现疼痛，10分是严重疼痛。记录切口感染、臀部酸痛、椎间隙感染和术侧感觉迟钝等并发症情况。

1.4 疗效评价标准

利用日本骨科协会评估分数（JOA）测评腰椎功能，维度有主观症状（分值0～9分）、膀胱功能（分值3～0分）、日常生活受限（分值0～14分）、临床体征（分值0～9分），共计29分，腰椎功能和分数的关系是正相关。优：＞25分；良：16～24分；中：10～15分，差：＜10分。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件予以数据处理，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

A组的手术指标均优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标对比（±s）

表1 两组患者手术指标对比（±s）

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2.2 腰椎功能优良率

A组的腰椎功能恢复优良率为92.68%，B组为72.97%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者腰椎功能优良率对比[n(%)]

2.3 疼痛评分

术后1个月，两组的疼痛评分均低于术前，且A组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者疼痛评分对比[(±s)，分]

表3 两组患者疼痛评分对比[(±s)，分]

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2.4 并发症发生率

A组的并发症发生率为4.88%，B组为24.32%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

LDH是骨科极为高发的病型之一，病因多是腰椎劳损，可使患者行动不便，腰椎严重疼痛[6-7]。手术治疗的目的是消除疼痛，恢复腰椎的生理学结构。常规术式为FD，其属于开放性手术，术野较广阔，操作精准度高[8-9]。但手术的损伤性较大，在分离组织操作时常会损伤神经、黄韧带和椎板等组织，不利于脊柱稳定，可能导致慢性腰痛[10-12]。该研究选取PTED术式，其操作原理为：经脊柱侧方行穿刺处理，置入工作通道后使用魔钻等器械完成椎间孔扩大成形手术，而后经椎间孔入路，将椎间盘突出组织切除，可保证脊柱稳定，保留健康组织的活力[13]。其优势为：①切口小，可缩短术后康复周期；②不对椎间盘组织造成影响，可为椎间盘的稳定康复奠定基础；③手术适应证广泛，风险事件少，可提高患者的手术耐受度，减少术中应激反应[14]。

结果中，A组的手术耗时（52.35±2.11）min短于B组（84.65±2.09）min；术中失血量（13.45±2.85）mL少于B组（45.36±2.76）mL；切口长度（0.59±0.44）cm小于B组（3.24±0.51）cm；住 院 天 数 （5.58±0.71）d短 于B组（11.88±0.76）d（P＜0.05）。结果与宋恒[15]研究结果[实验组的手术时间为（52.4±10.2）min，普通组为（86.7±12.7）min；实验组的手术出血量为（14.2±4.3）mL，普通组为（44.7±7.4）mL；实验组的切口长度为（0.5±0.3）cm，普通组为（3.2±1.5）cm；实验组的住院时间为（5.1±2.2）d，普通组为（12.5±2.7）d，对比差异有统计学意义（P＜0.05）]基本一致。说明该研究的信度较高，具有实践意义。表明PTED手术可缩短手术时间，减少机体损伤性和出血量，整体疗效更佳。A组的腰椎功能恢复优良率（92.68%）高于B组（72.97%）；术后1个月疼痛评分（2.11±0.75）分低于B组（3.27±0.89）分；并发症率（4.88%）低于B组（24.32%）（P＜0.05）。说明PTED手术可最大化恢复腰椎功能，且术后安全性更高[16-17]。

综上所述，PTED手术可作为LDH患者的首选术式，其便利性强，治疗预后佳。但由于腰椎组织具有相对复杂的生理学结构，因此在进行该术式操作时，需要经C型臂机引导，保证穿刺点的定位准确。术后可能伴有感染等多种并发症，需要加强监测，接受护理服务，及时发现并发症征兆。更为重要的是，术中会产生射线辐射，医护人员应该进行自我防护。为提高该研究的实用价值，下一步可延长研究周期，分析年龄或是骨折程度等因素对于手术效果的影响，筛选手术的高危因素，进而优化手术方案。