儿童急性化脓性阑尾炎穿孔继发腹盆腔多发脓肿的腹腔镜下探查治疗术应用分析

张贵平

玉溪市儿童医院外科，云南玉溪653100

急性阑尾炎作为一种常见的外科急腹症，在儿童 及幼儿患者中属于特殊类型的常见多发病，但因患儿主诉不清、症状体征不典型以及医疗技术地域差异、儿童外科专科医师缺乏等因素常常出现误诊、漏诊，从而延误诊治，伴随有阑尾周围脓肿、腹盆腔多发脓肿、肠间隙多发脓肿形成、并肠粘连、肠梗阻等腹腔内并发症。其治疗手段主要有药物治疗和手术治疗，而大多数患儿需要积极手术治疗方能控制病情，传统的开腹探查阑尾切除术、脓肿清除置管引流术，虽能有效切除病变阑尾及腹腔内脓肿及粘连，但腹壁手术切口需要足够大才能但较为彻底安全有效清除病灶，对机体造成的创伤巨大，术后腹壁伤口感染、裂开发生率高，并且腹壁伤口疼痛明显[1-2]。随着医疗技术进步，及对该病诊治认识的进步，腹腔镜手术成为主要的手术治疗手段，它具有术后并发症少、恢复快、诊断准确等优点，近年来很多报道显示腹腔镜探查及治疗急性阑尾炎继发腹盆腔多发脓肿疗效效显著[3]。该研究方便选取2014年6月—2019年6月该院收治的儿童及幼儿急性阑尾炎穿孔并阑尾周围脓肿、腹盆腔多发脓肿形成的患儿共计72例，探究阑尾周围脓肿患儿采用腹腔镜外科技术治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的阑尾周围脓肿、以及腹盆腔多发脓肿患者72例，按照接诊顺序及患者家属意愿及奇偶性分为观察组及对照组，各36例。观察组选择腹腔镜下探查+腹壁局部辅助性“3～5 cm小切口”的外科探查切除技术治疗，对照组选择传统经腹壁正中探查切口或是右侧经腹直肌探查切口、较小患儿选择右侧中下腹部的横腹纹切口入腹手术。患儿及患儿家属均自愿参与该研究，签订了知情同意书，经医院伦理委员会批准。排除标准：临床资料不完善；年龄低于12个月患儿；不配合该次研究；伴有严重器质性障碍疾病者。纳入标准：处于急性期；符合阑尾周围脓肿患儿临床诊断标准；年龄12个月～18岁；无精神障碍性疾病者。

其中观察组年龄12个月～18岁，平均（9±1.3）岁；男20例，女16例；脓肿直径4.36～10.52 cm，平均（6.1±0.3）cm；病程4～12 d，平均（7.2±0.7）d。对照组年龄12个月～18岁，平均（9±1.3）岁，男22例，女14例；脓肿直径4.28～10.33 cm，平均（5.7±0.1）cm；病程3～11 d，平均（6.9±0.4）d。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 选择传统抗炎保守+开腹手术探查治疗。通常情况下，在治疗阑尾周围脓肿较小或者炎症较局限时都会选择保守治疗，如果保守治疗不佳，腹痛加剧，感染扩散，予考虑传统开腹手术治疗，切除病变阑尾及腹盆腔脓肿并放置引流管引流，如果炎性粘连较重，阑尾切除困难，则予行阑尾周围脓肿或腹盆腔脓肿切开置管引流术，术后3～6个月再考虑“二期手术”行阑尾切除。住院期间（急性炎症期）选用高强度敏感性抗菌素积极抗感染对症治疗，配合体外高频热疗，60 min/次，温度为41.5～42℃，平均每例患儿（12.6±0.9）次，隔日1次。中药阑尾解毒汤1剂/d，平均服用（20.5±0.8）d。

1.2.2 观察组 选择腹腔镜外科诊疗探查技术治疗。依据临床常规操作实施腹壁脐孔上缘处及左侧麦氏点、下腹正中腹壁白线处分别打孔置入5、5、3 mm（部分患儿10～12 mm）一次性戳卡（Troker），置入内窥镜及腔镜器械入腹腔探查处理，在钝锐结合分离脓腔壁，吸引器吸出脓液、清除腹盆腔脓肿后，小心分离粘连的回肠肠管粘连及网膜粘连包裹等，在盲肠壁“结肠带”消失处找到阑尾根部，并使用2-0/1-0丝线结扎起阑尾系膜与阑尾根部，如果系膜根部炎性水肿明显、需要逆行切除阑尾者，则使用一次性结扎夹夹闭阑尾系膜血管，切断阑尾根部及系膜血管根部，经5 mm或10 mm戳孔处取出阑尾，取出阑尾时使用乳胶手套指套套住覆盖阑尾以减少腹壁戳孔处污染继发术后感染。常规在术后继续抗感染补液支持治疗5～7 d，实施敏感抗生素抗感染处理。

1.3 观察指标

对比两组临床疗效、术后并发症发生率，切口长度、手术时间和住院费用情况。

1.4 统计方法

选择SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

相较于对照组疗效27例（75%），观察组的临床疗效为35例（97%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿临床疗效比较[n(%)]

2.2 切口长度、手术时间和住院费用

相较于对照组，观察组的切口长度、手术时间和住院费用均较优，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 术后并发症发生情况

相较于对照组并发症9例（25%），观察组的并发症为2例（6%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患儿切口长度、手术时间和住院费用比较(±s)

表2 两组患儿切口长度、手术时间和住院费用比较(±s)

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表3 两组手术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

急性阑尾炎作为一种外科常见疾病，其病因主要与阑尾管腔阻塞和细菌入侵等有关，主要表现为腹痛，可转移至右下腹部，伴有恶心呕吐、四肢乏力等症状，具有发病率高的特点，通常伴随胃肠道症状以及全身症状，病情变化快，其疼痛部位和持续时间取决于病变的进展程度以及阑尾的位置。随着患者患病时间的增长，会导致出现坏疽、穿孔等情况，最终导致治疗难度加大[4]。如果不能及时诊断和手术，很容易引起腹盆腔脓肿、肠粘连、肠梗阻、肠瘘等，造成误诊或延迟治疗[5]。

在临床上，对于确诊患儿优先选择尽早手术探查切除阑尾，避免进展到阑尾化脓、坏疽或穿孔[6]。针对儿童患者急性阑尾炎常常难以单纯抗感染治疗控制住病情，抗感染保守治疗极易导致腹盆腔化脓、脓肿形成，而腹盆腔脓肿形成在其他检查不能明确诊断的情况下，多选择传统开腹手术探查，手术创伤性极大，存有一定的并发症，而且存在阴性探查可能，这样会给患者带来不必要的伤害。因此，腹腔镜探查就显示出了其优势，与传统手术方式相比，腹腔镜具有入腹后视野大且清晰，对腹腔内脏器全方位探查，可同时探查其他脏器情况的优点。而且腹腔镜手术腹腔内其他脏器及组织相对干扰较少，利于术后胃肠功能恢复，可缩短康复进程[7]，在确诊后，能继续在腹腔镜环境下进行手术，可将病变几率降至最低程度[8]。此外，还能够有效提高诊断准确率，避免延误手术最佳时机，减少并发症发生率。

近年来，腹腔镜手术治疗阑尾炎获得广泛性开展。加之患儿大多数急性化脓性阑尾炎并穿孔、坏疽多发生于阑尾中段及尖端，阑尾根部大多均较为完好、炎性水肿较轻，利于外科手术切除阑尾，并减少术后阑尾残端漏等发生，对腹腔镜下阑尾切除的顺利实施提供了解剖学及病理学上的便利。经腹腔镜探查治疗阑尾周围脓肿，具有术后恢复快、瘢痕小、损伤小等优点[9]。传统阑尾周围脓肿引流术住院时间较长，并发症多，产生的创伤较大。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术更易进行腹腔冲洗置管引流、术后切口并发症少，疼痛更轻，患者恢复快、出院早、快速康复、节省住院费用及时间等优点，但是此手术对手术医师技术要求高，需要有丰富的腔镜下操作处理经验及手术技能、对医院设备要求高、在临床上争议通常存在争议，而且腹腔镜下操作较为困难、周围脓肿病情复杂，对主刀医生的手术技能及临床操作处理经验要求极高。但是对于患者来说，腹腔镜治疗的优势显著，这些缺陷不应该成为采用腹腔镜手术的阻碍[10]。当然，作为一项新的技术，腹腔镜在上述限制方面还需要再继续发展和进步，为患者提供更好的治疗条件。

与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术还具有如下优点：腹腔镜阑尾切除术中分散戳孔撑开肌肉及组织，可有效避免神经损伤，降低并发症发生率，利于疾病恢复；探查腹腔有助于准确找出阑尾具体位置，避免漏诊、误诊，即便为异位或肥胖体型患者，亦不受任何影响；能够清晰辨认组织结构，将组织间隙渗漏出的脓液及腹腔内脓液完全清除干净，引流管置于最佳引流位置能有效避免腹腔发生残余感染，利于肠功能恢复，可在最大限度上预防发生肠梗阻及肠粘连现象；腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、术后无需使用镇痛剂等优势。

随着医学技术不断地探索与发展，腹腔腹越发广泛地应用到外科手术中。腹腔镜手术是通过腹腔镜对患者病灶进行观察，并进行治疗，尤其是部分患者病情较复杂，在病灶观察寻找方面开腹手术具有一定难度，而腹腔镜手术可以在一定程度上解决这种问题，且腹腔镜手术过程中，对患者损伤较小，出血量也较低，术后患者的恢复速度也有着一定的提高[11]。

腹腔镜手术已然成为手术发展的必然趋势，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会[12]。目前腹腔镜手术常应用于胆囊切除手术，只要医生有熟练的手术水平，其在急性阑尾炎及其并发症的治疗方面大有可为。

该次研究中，观察组的总有效率97%对照组75%较高(P＜0.05)；相较于对照组，观察组的切口长度、手术时间和住院费用均较优(P＜0.05)；相较于对照组并发症9例（25%），观察组并发症为2例（6%），优于对照组(P＜0.05)。显示出了腹腔镜探查治疗在急性阑尾炎治疗中的优势，这一结果与张全文等人[13]的研究结果基本一致：对照组总有效率31%，观察组总有效率38%；对照组并发症9例（22.5%），观察组并发症1例（2.5%）。

综上所述，采用腹腔镜外科技术治疗的患者，可显著改善患者的生活质量，取得极佳的治疗效果，术后并发症较少，安全有效，手术时间较短，住院费用较低，具有临床应用价值。