经阴道彩超诊断及鉴别诊断子宫瘢痕妊娠的临床价值分析

牛丽媛

哈尔滨工业大学医院物理诊断科，黑龙江哈尔滨150001

在临床上，子宫瘢痕妊娠又被称之为子宫下段剖宫产以后子宫切口瘢痕位置再次妊娠，属于临床上发病率很低的异位妊娠，无痛性阴道出血、子宫壁异常包块等是该病患者常见症状表现，危害主要是患者早期行早期人工流产时容易发生大出血等，中晚期妊娠孕妇子宫破裂的风险相应增加，对患者身心健康水平及生活质量均产生极为不利影响，早期诊断、及时治疗是改善患者预后的重要途径[1]。超声是早期检查诊断该病的常用影像学技术方法，有经腹部、阴道检查之分，过往针对两种方法的诊断符合率、误诊率报道存在差异[2]。鉴于此，该研究纳入2018年4月—2019年10月收治的70例子宫瘢痕妊娠患者资料加以分析，探究经腹部彩超检查在诊断及鉴别诊断该病时体现的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的70例经病理证实为子宫瘢痕妊娠患者为试验对象，具备基本的语言沟通能力，该次研究通过医学伦理委员会批准通过，对该次研究知情参与。排除合并精神疾病家族史、临床资料不完整或中途退出者等。分为如下两组：

试验组（n=35）,年龄22～48岁，平均为（35.37±3.69）岁；妊娠次数1～4次，平均为（2.47±0.95）次；剖宫产和发病间隔时间为10个月～13年，平均为（5.94±1.59）年；有28例患者出现停经表现，停经时间为41～63 d，平均为（50.87±3.68）d；疾病分型：包块型者19例，孕囊型者16例。

对照组（n=35）,年龄21～50岁，平均（35.48±3.85）岁；妊娠次数1～5次，平均为（2.59±1.23）次；剖宫产和发病间隔时间11个月～14年，平均为（6.14±1.62）年；有29例患者出现停经表现，停经时间为42～65 d，平均为（51.20±3.82）d；疾病分型：包块型者18例，孕囊型者17例。两组患者以上基本资料经比较分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

仪器选定为ALOKA 7彩色多普勒超声诊断仪，设置腹部、阴道探头频率依次为3～6 MHz、6～14 MHz，具体检查方法如下：

①对照组：采用经腹超声检查：过程中协助患者维持平卧位，确保膀胱处于充盈状态，全方位扫查下腹部横、纵、斜三切面，并且要认真观察子宫内膜厚度、子宫体规格、两侧附是否存有无包块等，检查切口是否存有包块或妊娠囊。

②试验组：行阴道彩超检查：检查过程中协助患者处于截石位，正式检查前告知患者排空膀胱内尿液，操作者手需佩戴无菌手套，将一次性避孕套套在超声探头上，把其安放于患者阴道后弯窿位置，而后全方位扫查横纵、斜等切面。结合摄到的影像学图像，仔细观察患者子宫瘢痕处是否存有包块或妊娠囊，同时观测子宫峡部是否有异常回声，观察妊娠囊形态、大小、着床位置等信息。

1.3 观察指标

将病理检查结果设定为“金标准”，比较两种彩超检查诊断的准确率，并解读超声检查征象。

1.4 统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件处理数据，计数资料以频数及百分比（%）表示，组间差异比较采用Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组对包块型、孕囊型瘢痕妊娠的误诊率均低于对照组，诊断符合率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 包块型瘢痕妊娠的诊断结果比较

表2 孕囊型瘢痕妊娠的诊断结果比较

3 讨论

子宫瘢痕妊娠实质上是受精卵、滋养叶细胞种植在剖宫产以后的子宫瘢痕位置，是一种特殊类型的异位妊娠。有大样本资料统计[3-4]，剖宫产妇女子宫瘢痕的概率为0.15%左右，在异位妊娠样本总量中所占比率约为6.1%。子宫瘢痕妊娠为妇产科常见的异位妊娠，很可能造成孕妇出现子宫破裂、胎盘植入等情况，对患者生命安全构成严重威胁。

现如今，子宫瘢痕妊娠可以通过超声检查进行早期诊断，能够对患者治疗尤其是保守治疗提供较可靠依据，为患者临床治疗设定更为合理的时机，这是改善患者预后的重要支撑[5～8]。在该次研究中，经腹彩超对孕囊型、包块型瘢痕妊娠诊断的准确率依次为66.67%、52.94%，而经阴道彩超对以上两种瘢痕妊娠的诊断率分别为94.74%、93.75%，组间数据差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示经阴道超声检查能明显提升子宫瘢痕妊娠临床诊断的准确率，特别是孕囊型瘢痕妊娠，可以将其作为临床检查诊断子宫瘢痕的首选影像学方法。

既往有研究表明[9]，若患者体型肥胖，腹部瘢痕干扰及膀胱过度充盈，则很可能不能清晰的呈现出孕囊周遭的血流状况，经腹彩超检查过程中很容易把孕囊型瘢痕妊娠误诊为流产，特别是在孕囊中无胎芽胎心时。但是若行经阴道彩超检查，则将会排除以上诸多因素的影响，可以获得清晰度很高的图像，并且因为探头频率略有增加，彩色程量下降，则更容易探查到血流信号，进而更为准确地探寻到孕卵着床具体位置[10]。另外，当孕囊形体较大而容易误诊为宫内孕时，仅需要利用彩色血流便能确定着床位置；孕囊形体较小时因周遭尚未形成滋养血管，血流呈现效果偏差，则很难准确确定孕卵的具体着床位置，这提示临床医生应以最严谨的态度诊断为流产[11]。

纳入对照组的35例患者中，因为有32例无确切的停经史，以致经腹彩超检查把子宫峡部的包块错误的诊断成为子宫肌瘤与切口处子宫内膜异位症，随后经阴道超声检查确定了包块部位，这提示妇科医生以上2例患者有瘢痕妊娠的可能[12]。试验组中有1例疤痕妊娠患者经阴道彩超检查诊断成为滋养叶肿瘤，妇科医生因血-HCG没有显著增高而否认作出的滋养叶肿瘤诊断结果，后期因为保守治疗效果欠佳而切除子宫，历经临床病理检查后确诊为瘢痕妊娠。回顾该次研究中入选患者的超声图像，可以观察到瘢痕妊娠时子宫体积偏大、包块较大、局部包块位于宫腔，包块中的血流信号较为丰富，认真观察后发现子宫肌层局部受牵累，其他肌层回声匀称[13]。故而该研究认为，针对较大的、血流信号丰富的包块型瘢痕妊娠，超声检查若难以做出明确诊断时，应参照血-HCG检测结果。吕雪[11]在研究中指出，子宫瘢痕妊娠的超声回声主要有包块型与孕囊型两种，前者主要表现为子宫下段切口存有血流丰富的回声团块，杂乱无章排列，回声紊乱；子宫下段切口存有典型孕囊声像是孕囊型的主要影像学表征，且丰富程度和妊娠时间长短之间存在正相关性[14]。

许长松等[15]为探明经阴道彩超检查在子宫瘢痕妊娠诊断及鉴别诊断中的价值，选择50例经临床病理证实为子宫瘢痕妊娠患者，均接受经腹超声与经阴道彩超检查。将病理结果设为“金标准”，比较两种影像学诊断方法的准确度。结果表明，包块型34例，孕囊型16例，经腹超声诊断准确率为80.0%（其中包块型、孕囊型分别有29例、11例）；经阴道彩超诊断准确率为96.0%（包块型、孕囊型依次有33例、15例），经阴道彩超诊断准确率显著高于经腹超声。故而，许长松等认为，经阴道超声在子宫瘢痕妊娠诊断及鉴别诊断中有较高临床价值，准确率较高，故而值得推广。

在该次试验研究中，试验组对包块型、孕囊型瘢痕妊娠的误诊率分别为5.26%、6.25%，均低于对照组的33.33%、47.06%；试验组对以上两分型瘢痕的符合率分别为94.74%、93.75%，均高于对照组的66.67%、52.94%（P＜0.05）。在超声特征上，该研究做出如下总结：入组患者子宫峡处理切口位置包括或孕囊回声显著，并且子宫腔内无妊娠囊，两种瘢痕妊娠类型朝政表象有：①回声团块基本集中在子宫下段切口处，内部血液流动阻力下降，血流信号丰富化，切口与肌层之间未形成清晰界限，回声紊乱，正常子宫肌层消退或者表现为菲薄样。②孕囊型：可以观察到典型孕囊声像处于子宫下段切口处理，包括了胎心搏动、卵黄囊以及胚芽等状况，超声检查提示子宫下段前壁肌层是周遭血液的供应始源，并且伴随妊娠时间的延长、肌层血液流动量增多，内部血流信号日渐丰富，典型的滋养层血流特征是主要临床表现。

综上所述，经阴道彩超检查诊断子宫瘢痕妊娠，不仅能精确呈现出妊囊与子宫切口所处方位，并且利用阴道彩超在直观性、无创性、可重复性、低微辐射性及诊断准确性等诸多方面均占据优势。