1～6岁人工耳蜗植入儿童听觉发展能力追踪研究

张阳 陈滨 董蓓 申敏 张芳 王丽燕

作者单位：中国听力语言康复研究中心 北京 100029

1 引言

植入人工耳蜗（CI）是重度/极重度感音神经性耳聋的有效干预手段，随着新生儿听力筛查工作在全国的不断普及和深入，听力学检测技术的不断提高，以及国家救助制度的全面开展，人工耳蜗植入者呈低龄化趋势。低龄听障儿童术后初期对常规听力测试项目，如纯音测听、言语测听的配合度较差，但术后康复过程中又急需获取有效且准确的听觉言语情况，如何对低龄植入人工耳蜗的患儿使用助听装置后的效果进行评估，尤为重要[1]。

2009年，国际通用的《小龄儿童听觉发展问卷》（littlEARS auditory questionnaire，LEAQ）[2，3]被引进到我国，其应用于汉语儿童的有效性也得到了验证[4]，逐渐应用于对低龄听障儿童的听觉能力发展评估[5～7]。本研究采用LEAQ探索人工耳蜗植入儿童术后18个月内听觉能力的发展规律，以期为人工耳蜗植入儿童的科学康复教育提供参考资料与建议。

2 研究方法

2.1 被试

被试为30例重度/极重度感音神经性听障患儿，左耳平均听阈99 dB HL，右耳平均听阈103 dB HL；男女各15例，人工耳蜗植入侧别为左侧8例、右侧22例；患儿植入时月龄16～77月，平均月龄41.80±18.29月；组内儿童均有术前配戴助听器的经历，开始配戴的月龄在3个月～66个月，平均月龄24.20±16.92月；助听器配戴时长为0.03～59.00月，平均配戴时长16.97±13.90月。所有患儿无耳蜗畸形、脑白质异常情况，无智力及其他伴随障碍现象。随访时对患儿进行人工耳蜗调机及测听，使设备处于良好状态；术后均在康复机构进行至少1年的听觉言语康复训练。

2.2 评估工具

采用小龄儿童听觉发展能力问卷（LEAQ）作为听障儿童听觉能力评估工具。目前国内已经建立了该工具的0～2岁健听儿童常模[4]。该问卷共包含35个问题，每个问题叙述了一种听觉反应，要求家长根据孩子的反应做出是/否的回答。是计1分，否计0分，问卷满分35分，得分越高，听觉能力发展越好。该问卷采用家长自行填写或专业人员访谈的方式进行评估。

2.3 研究方法

2.3.1 测试方法 本研究在患儿人工耳蜗开机当天(M0)、开机后1个月(M1)、3个月(M3)、6个月（M6）、12个月（M12）、18个月（M18）共6个时间点，请患儿的主要看护人填写LEAQ问卷。首次评估时，采用访谈的方式，由经过培训的专业人员访谈家长得到儿童的问卷得分；以后每个时间点的评估先由家长自行填写问卷，专业人员从旁辅助，对家长有疑问或不确定的问题给予详尽解答和指导，再对家长提交的问卷进行复核，以保证问卷填写真实、准确。

2.3.2 统计学方法 应用SPSS 20.0软件，以时间点为自变量（6个水平：M0、M1、M3、M6、M12、M18），以被试的问卷总得分为因变量，做重复测量方差分析。以被试的人工耳蜗开机时间为起点计算听觉年龄，将每个随访时间点的问卷得分与同听觉年龄健听儿童常模期望值相比较，计算达到常模期望值的人数和百分比，对不同时间点达到常模期望值的人数进行卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 CI儿童开机后听觉能力发展趋势

患儿人工耳蜗植入开机后18个月的LEAQ总分的平均值见图1。随着植入CI时间的延长，患儿的听觉能力发展得分逐渐提高，从M0到M1的增幅尤其明显。以随访时间为自变量（6个水平），以CI儿童的LEAQ总分为因变量，进行重复测量方差分析。结果发现，时间的主效应显著，F（5，145）=83.14，P＜0.01，不同随访时间的小龄儿童听觉能力发展得分之间存在显著差异（P＜0.05）。多重比较发现，任意两个相邻时间点的LEAQ得分均存在显著差异（M12和M18之间的差异为P＜0.05，其他任意两个相邻时间点的差异均为P＜0.01）。

3.2 CI儿童开机后听觉能力发展和同听觉年龄健听儿童的比较结果

本研究将CI儿童开机后18个月期间的问卷得分与同听觉年龄健听儿童的常模期望值进行对比，见表1。随着CI时间的延长，达到常模期望值的人数及占总人数的百分比逐渐提高，从M0到M1的增幅尤其明显（33%～80%），随后比较稳定，在M6、M12时略有增长。卡方检验发现，6个随访时间中是否达到常模期望值的人数具有极显著差异，χ2=24.09，P＜0.01。进一步的两两比较发现，M0达到常模期望值的人数与其他任一时间点达到常模期望值的人数均存在极显著差异（P＜0.01）；其他任意两个时间点达到常模期望值的人数差异不明显，即M1及后面各个关键时间点的LEAQ总分达到常模期望值的人数均显著多于M0，其中M0与M12的差异最大，见图2。

图1 CI儿童开机后18个月的听觉能力发展得分

图2 CI儿童开机后18个月期间达到常模期望值的例数情况

本研究还对每个时间点评估得分达到问卷满分（35分）的被试例数及百分比做统计，见表1。结果显示，随着生理年龄和听觉年龄的增长，有极少数听障儿童达到LEAQ满分，M18也仅有17%听障儿童获得满分，达到相当于2岁健听儿童水平。

表1 CI 儿童开机后一年半期间LEAQ 评估得分与常模对比情况[n(%)]

4 讨论

本研究发现，CI儿童开机到开机后18个月期间，听觉能力处于飞速发展阶段，这一阶段为小龄儿童听觉能力发展的关键期，并且开机后1个月、3个月、6个月、12个月、18个月均为CI儿童听觉能力发展的关键节点，这与以往的相关研究结果一致，即随着CI植入时间的延长，CI儿童的听觉年龄增加，其听觉能力不断提升[1,5,7,8～11]。听障儿童人工耳蜗植入后应进行及时测查，避免部分幼儿因各种原因导致康复效果不佳。

本研究中，将CI儿童开机后LEAQ得分的原始分与同听觉年龄健听儿童常模期望值进行对比，并且统计各个时间点达到满分的人数，主要是为了进一步衡量CI儿童的进步程度，以及与健听儿童的差距。听障儿童听觉言语康复的最终目的是为了尽量接近健听儿童的发展水平，帮助其更好地融入社会。以上分析可以帮助老师、家长看到听障儿童的进步及与同龄人的差距，为制订科学、合理的康复目标提供依据。

本研究发现，随着植入CI时间的延长，达到常模期望值听障儿童人数从M0到M1增长迅速，表明大量CI儿童开机1个月后听觉能力可达到健听儿童1月龄的水平；M1～M18期间达到常模期望值的听障儿童人数保持稳定，表明CI儿童开机一年半内听觉能力持续发展，且水平一直不低于同听觉年龄健听儿童的水平。但本研究有一个值得注意的结果，即M18达到期望值的人数比M12略有减少。结合儿童听觉言语发展规律及听障儿童相关研究，笔者认为可能反映了CI儿童开机1年半左右其听觉发展将出现“瓶颈”，听觉发展速度降低，与健听儿童的差距开始增大。陈雪清等[5]的研究中也将LEAQ实测得分和常模进行比较，发现3岁后植入CI的儿童在听觉年龄小于12个月时，听觉能力得分始终高于常模，即M12前，CI儿童LEAQ得分增长的速度快于健听儿童，而听觉年龄大于12个月后，CI儿童听觉能力发展落后于健听儿童。本研究中3岁后植入人工耳蜗的儿童占53%，平均年龄3.5岁，所以本研究被试总体表现出与陈雪清[5]研究结果一致的趋势。出现此种现象的原因可能有几个方面：①LEAQ问卷分为3个维度，第1个维度是接受性听觉行为，主要反映儿童对环境声、语言声、音乐声的注意及定向能力；第2个维度是语义性听觉行为，主要反映儿童是否具备察觉、区分声音以及将听觉刺激和视觉印象联系起来的能力；第3个维度是表达性语言行为，主要反映儿童咿呀学语、模仿等前语言行为[12]。这3个维度对应的能力是逐步递进的，LEAQ问卷的35个问题基本按照这3个维度排列，因此越到后面的题目越难，对儿童听觉能力的要求较高。②本研究中的CI儿童在术后要接受至少1年的听觉言语康复训练，期间会接受老师、家长大量密集的言语声刺激，同时，CI儿童手术平均年龄超过3岁，在认知、行为反应等方面的能力远超2岁前健听儿童，这些因素促使CI儿童在M12前的听觉能力得到迅速发展，甚至超过一般健听儿童。而根据健听儿童言语发展的规律，10～15个月的婴儿平均每个月掌握1～3个新词，此后，婴儿掌握新词的速度进一步加快，平均每个月掌握25个新词，这就是19～21个月时的词语爆炸现象[13]。健听儿童在12个月以后的听觉言语发展有爆发式特点。而CI儿童的平均听阈通常在26 dB HL以上，其听觉言语发展受设备、环境等各方面因素所限，接受声音的完整性、丰富程度远不及健听儿童；因此在M12后，当健听儿童表现出爆发式发展时，CI儿童可能由于前期积累不足，即使坚持听觉言语康复训练，仍表现为增速放缓，在M18时的听觉能力与健听儿童逐渐拉开距离，达到常模期望值的人数回落。是否确实为以上发展趋势，有待更长时间的追踪研究进行验证。

研究发现，随着生理年龄和听觉年龄的增长，M18时有极少数听障儿童获得LEAQ满分，即达到相当于2岁健听儿童水平，但其生理年龄远大于2岁。这提示，经过密集的康复训练，听障儿童人工耳蜗术后听觉能力发展迅速，但仍滞后于正常水平。家长和老师在康复训练过程中，应建立合理期望值，设立科学合理的康复目标。

综上所述，本研究揭示了CI儿童术后听觉发展能力迅速，开机后1.5年是听障儿童听觉发育的关键期。LEAQ能够清晰地反映出CI儿童初期康复过程中听觉能力的发展过程，该评估工具可用于监控CI儿童术后各时间点的听觉能力。