丙泊酚复合布托啡诺应用于无痛肠镜下肠息肉黏膜切除术中的临床效果比较

韦凯斌 马家慧 吴立新 王欢欢 廖福志 余嘉美 黄焕森

1.广州医科大学附属第二医院，广东广州 510260；2.广东省中山市人民医院，广东中山 528403

随着微创与无痛理念的深入，当前临床针对肠息肉患者多通过无痛肠镜下肠息肉黏膜切除术（EMR）治疗，这一术式的顺利开展建立在安全、舒适、有效、简易的静脉麻醉方法的基础上，而在静脉麻醉方案中，合适的麻醉药物的选择非常重要[1-2]。丙泊酚应用广泛，但其剂量增加与不良反应的发生率呈正比[3]；故当前多选择复合用药。芬太尼复合丙泊酚可提升麻醉效果，布托啡诺在术后镇痛中的应用也较广泛，但复合丙泊酚在肠息肉切除手术中的应用相关研究较少[4-5]。本研究以我院2019年9月至2020年1月210例患者为对象，比较两种麻醉方案的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以 我 院2019年9月 至2020年1月210例 接受EMR治疗的患者为回顾分析对象，按照麻醉方案分为观察组（丙泊酚复合布托啡诺麻醉）、对照组（丙泊酚复合芬太尼麻醉），每组各105例，两组年龄、性别、体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。纳入标准：术前肠镜检查提示结直肠息肉，按巴黎分类系统分型，符合中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识推荐行EMR治疗者[6]。排除标准：①合并恶性肿瘤；②既往存在心、肺、肝、肾功能异常，神经系统、肌肉系统疾病；③腹部手术史；④麻醉药物过敏史；⑤长期服用镇静、镇痛药物或对酒精依赖、药物成瘾。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

患者进入内镜室后建立静脉通道，静脉滴注0.9%氯化钠注射液，给予鼻导管吸氧，速率4 L/min，连接心电监护仪监测血压、心率、心电图及脉搏血氧饱和度。观察组经静脉缓慢注入布托啡诺（1 ml﹕1 mg，H20020454，江苏恒瑞医药股份有限公司）1 0 µg/k g，5 m i n后缓慢静注丙泊酚（20 ml﹕0.2 g，J20080023，Fresenius Kabi AB）2 mg/kg。对照组选择1 µg/kg芬太尼（1 ml﹕0.05 mg，H42022076，宜昌人福药业有限责任公司）缓慢静注，5 min后缓慢静注丙泊酚2 mg/kg。两组均在丧失睫毛反射后开始手术，术中按照实际所需合理增加丙泊酚用量，两组患者均由操作经验10年以上主治医师以上职称医师完成肠息肉切除术。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组丙泊酚总用量、手术时间、术后苏醒时间、术后返回病房时间、术后2 h腹部疼痛评分（VAS疼痛评分法）[7]。VAS疼痛评分法采用改进的VAS尺，正面有从0～10之间可移动的标尺，背面有0～10的数字，当被测者移动标尺确定自己疼痛强度位置时，检查者立即可在尺的背面看到VAS的具体数字；手术时间：从结肠镜进入肛门至完全退出肛门的时间；生命体征：分别在麻醉用药前（T1）、进镜时（T2）、第一颗息肉剥离时（T3）、手术结束时（T4）测定两组心率、平均动脉压、脉搏血氧饱和度水平。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料以（）表示，采用独立样本t检验，多组间比较采用F检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，本研究检验水准均为0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果相关情况比较

观察组丙泊酚总用量少于对照组，术后苏醒时间、返回病房时间均短于对照组，术后2 h腹部VAS疼痛评分低于对照组（P＜0.05），手术时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组不同时间体征水平变化比较

两组在T1时心率、平均动脉压、脉搏血氧饱和度水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组心率、平均动脉压、脉搏血氧饱和度水平随时间变化差异无统计学意义（P＞0.05），对照组在T2～T4时心率、平均动脉压、脉搏血氧饱和度水平与T1时比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组在T2、T3、T4时心率、平均动脉压、脉搏血氧饱和度水平低于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3及图1～3。

图1 两组心率随时间变化趋势

表2 两组手术效果相关情况比较（±s）

表2 两组手术效果相关情况比较（±s）

组别 n 丙泊酚总用量（ml）手术时间（min）术后苏醒时间（min）返回病房时间（min）术后2 h腹部VAS疼痛评分（分）观察组105 31.35±4.13 22.13±5.19 6.23±1.75 31.42±11.43 2.16±1.85对照组105 36.49±4.49 22.61±5.43 8.94±2.04 43.61±13.82 3.98±2.15 t值 8.623 0.655 10.332 6.965 6.575 P值 0.000 0.513 0.000 0.000 0.000

表3 两组不同时间体征水平变化比较（±s）

表3 两组不同时间体征水平变化比较（±s）

组别 n 指标 T1 T2 T3 T4 F值 P值观察组 105 心率（次/min） 86.25±10.16 84.12±9.64 84.18±8.27 85.62±7.14 0.270 0.604对照组 105 87.02±9.62 72.13±8.94 70.19±9.61 73.58±8.79 111.694 0.000 t值 0.564 9.021 11.307 10.894 P值 0.573 0.000 0.000 0.000观察组 105平均动脉压（mmHg） 78.62±6.28 77.43±5.19 76.94±6.35 77.18±5.49 3.129 0.080对照组 105 79.61±5.49 72.28±6.83 73.05±5.19 73.06±4.92 82.889 0.000 t值 1.216 6.152 4.860 5.727 P值 0.225 0.000 0.000 0.000观察组 105脉搏血氧饱和度（%） 97.63±1.13 96.89±1.08 97.82±1.04 98.01±1.67 3.739 0.056对照组 105 97.48±1.08 95.03±0.64 95.06±0.57 96.22±0.71 99.789 0.000 t值 0.983 15.182 22.847 18.789 P值 0.327 0.000 0.000 0.000

图2 两组平均动脉压随时间变化趋势

图3 两组脉搏血氧饱和度随时间变化趋势

3 讨论

肠息肉是临床常见的直结肠病变，一般通过结肠镜检查发现，内镜医生会按照巴黎分类系统对息肉形态分类并以毫米描述其大小。大多数的结直肠息肉可以通过标准的息肉切除方法和（或）内镜下黏膜切除术（EMR）成功摘除[8]。EMR是临床中内镜中心治疗肠息肉常用的微创手术方式，具有操作简便，安全性较高的特点，但是，其缺点在于检查时容易牵扯肠管，引发呕吐、腹痛、腹胀等症状，这些症状导致操作时间延长，肠管异常蠕动，容易造成副损伤。另外，在无麻醉状态下进行该手术时，由于疼痛刺激，容易导致患者出现血压升高、心率增快、术中体动影响操作甚至误伤肠管等不良反应，或因为牵拉反应导致迷走神经反射而出现心动过缓等心血管不良事件，因此多选择静脉麻醉下进行手术[9]，随着无痛诊疗技术的提高，无痛肠镜下肠息肉切除术得到了高速发展，通过无痛技术提高患者对手术的耐受性，减少操作过程中意外事件的发生，缓解患者的痛苦，有利于诊疗操作的进行。

在EMR手术麻醉方案中，麻醉药物的选择至关重要，丙泊酚是目前临床上应用最为广泛的静脉麻醉药，其半衰期短的特点在麻醉中可使患者快速进入麻醉状态并在停药后快速苏醒，不过由于其缺乏良好镇痛效果，单一使用术中患者可能因为疼痛出现躁动或生命体征波动，从而使手术风险明显升高[10-11]。加上单一用药时需较大剂量，不可避免影响患者循环、呼吸功能，术后表现出强烈不适，影响术后恢复[12]，另外由于其无镇痛作用，无法抑制患者术后疼痛。综上，丙泊酚静脉麻醉通常需要辅助镇痛药物才可达到理想的麻醉效果，保证手术安全进行，提升患者对整个诊疗操作的满意度。

在临床上，多用丙泊酚复合芬太尼进行EMR手术的麻醉，芬太尼是化学合成的苯基哌啶类药物，可以完全激动M受体以及阿片受体，镇痛作用强，但是，芬太尼容易引起恶心呕吐，皮肤瘙痒以及呼吸抑制等不良反应，且不良反应发生率及严重程度与剂量成正相关，这限制了其在EMR手术麻醉中的使用剂量，从而导致手术镇痛不全，术中体动次数增加，使操作时间延长，术后不良反应发生率增加，另外有研究发现芬太尼与丙泊酚联合使用会导致毒性叠加，麻醉风险可能因此增高[13-14]。因此，探讨更佳的辅助镇痛药物是当今麻醉医生的关注重点。

布托啡诺作为一类混合型阿片类受体激动剂，通过激动K受体产生较好的镇痛效果，有研究表明，其镇痛效果是吗啡的5倍，且呼吸抑制的可能性低，使用安全性更高，配合丙泊酚使用可在有效镇静同时发挥良好镇痛作用[15-16]。并且，布托啡诺用药后主要对脑内阿片受体产生作用，能对中枢神经冲动引起的有害刺激产生阻滞，可于感受伤害前就实现中枢神经兴奋的制止，且不会对循环功能产生明显影响，因此患者术后出现烦躁、焦虑的比例更低[17-19]，所以布托啡诺可能是丙泊酚用于EMR手术时更好的辅助镇痛药物。

本研究结果显示观察组较对照组手术中丙泊酚用量少，可以避免使用大剂量丙泊酚引发的心血管及呼吸系统的毒性作用，麻醉安全性得以提升，另外布托啡诺组术后苏醒时间及返回病房时间均短于芬太尼组，加快了麻醉复苏室及病房的周转率，增加医院及科室的效益，除此之外，观察组术后腹部疼痛评分低于对照组，可以看出观察组患者术后疼痛感缓解作用明显，患者对诊疗过程的满意度得以提升。此外本研究观察组在手术过程中不同时间点的心率、平均动脉压以及脉搏血氧饱和度没有明显波动，但对照组生命体征波动幅度大，可以得出丙泊酚复合布托啡诺静脉麻醉在EMR手术中的应用较复合芬太尼麻醉对术中呼吸循环的影响更小，有助于减少围术期心血管不良情况发生，利于保证手术安全性。

综上所述，丙泊酚复合布托啡诺的麻醉方法进行EMR治疗较丙泊酚复合芬太尼麻醉对患者术中呼吸循环抑制小，术后苏醒更快，疼痛缓解更为明显，在EMR手术中麻醉效果更加确切且安全性更高，可为无痛内镜下诊疗操作麻醉药物的选择提供参考。