脾切除术围术期抗菌药物应用调查分析

邱清容

首都医科大学附属北京佑安医院药学部，北京 100069

脾是体内最大的淋巴样器官，约占全身淋巴组织总量的25%，内含大量的淋巴细胞和巨噬细胞，故脾又是一个重要的免疫器官。脾切除后机体免疫功能削弱和抗感染能力下降，易发生医院感染[1]。因此围术期正确合理地应用抗菌药物可以预防脾切除术后感染。为了解本院脾切除术患者的抗菌药物使用情况，根据《围手术期预防应用抗菌药物指南》[2]、《抗菌药物临床应用指导原则》[3]、《EAES临床实践指南：腹腔镜脾切除术》[4]，采用回顾性方法，对2017年9月至2018年8月出院的脾切除患者围术期的抗菌药物用药情况进行分析，促进临床合理应用抗菌药物。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

查阅本院2017年9月至2018年8月接受脾切除术的患者病历，剔除死亡病例。

1.2 调查内容及方法

采用回顾性分析方法，查阅患者的一般情况（年龄、性别）、住院时间、主要诊断、手术名称、手术时间、出血量、抗菌药物种类和名称、用药频度、用药起止时间、联合用药、术后感染及病原学检查情况等，应用Excel 2010对所调查的数据进行处理。

2 结果

2.1 患者一般情况

入选病历共62份，患者中男36例，女26例，年龄27～68岁，平均（48.77±11.76）岁。住院时间14～67 d，平均（28.53±10.89）d。手术时间1.55～7.50 h，平 均（3.96±1.28）h。出 血 量20～2500 ml，平均（258.71±369.83）ml。

2.2 抗菌药物使用率

62例中有61例应用了抗菌药物，使用率为98.39%（61/62），其中预防用药占49.18%（30/61），治疗用药占3.28%（2/61），预防并治疗用药占47.54%（29/61）。预防用药单联使用率为84.75%（50/59），二联使用率为15.25%（9/59）。治疗用药单联使用率为61.29%（19/31），二联使用率为35.48%（11/31），三联使用率为3.23%（1/31）。

2.3 抗菌药物种类及用药频次

61例患者使用的抗菌药物共9类18种，分别为青霉素类（2种）、头孢菌素类（5种）、头霉素类（1种）、碳青霉烯类（2种）、氨基糖苷类（1种）、喹诺酮类（2种）、糖肽类（2种）、硝咪唑类（2种）、氧头孢烯类（1种）。抗菌药物的用药频度前5位的药物是头孢米诺钠30例次，哌拉西林钠他唑巴坦钠15例次，头孢哌酮钠舒巴坦钠15例次，头孢他啶10例次，莫西沙星10例次。见表1。

表1 抗菌药物的品种及用药频次

2.4 抗菌药物预防性用药

2.4.1 品种选择 抗菌药物预防使用率为95.16%（59/62），预防用药以头孢米诺钠为主；单一抗菌药物预防占84.75%（50/59），两药联合用药占15.25%（9/59）。见表2～3。

表2 单一抗菌药物预防用药使用情况

表3 抗菌药物预防用药联合使用情况

2.4.2 给药方案 59例均为术前0.5～2 h静脉滴注给药，手术时间＞3 h患者有48例，仅13例术中追加一次；有1例出血量＞1500 ml，未予追加。预防用药维持时间最长为12 d，中位时间为6.5 d。

2.5 感染并发症与病原学检查情况

住院期间，62例患者中的31例患者出现了感染并发症，有17例患者出现发热症状，腹腔感染有13例，肺部感染有9例。62例患者共送检63份标本，15份标本有检测结果，分别检出杰克棒状杆菌（2例次）、铜绿假单孢菌（4例次）、大肠埃希菌（1例次）、肺炎克雷伯菌（3例次）、表皮葡萄球菌（1例次）、屎肠球菌（1例次）、人葡萄菌（1例次）及乏活性法克兰氏菌（2例次）。其中4例患者检验结果中有药敏报告，实际用药与药敏结果大致相符。

3 讨论

脾脏是抵御细菌感染的免疫器官。脾切除后机体免疫功能削弱和抗感染能力下降，不仅对感染的易感性增高，而且可发生脾切除术后凶险性感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI），OPSI发病率不高，但死亡率高[5-6]。有研究建议脾切除术后患者接种疫苗和长期预防性应用抗生素[5-8]。

3.1 抗菌药物预防使用率

调查结果显示，本院脾切除术抗菌药物预防使用率为95.16%。脾切除术的手术切口类别为Ⅰ类切口（清洁手术），《围手术期预防应用抗菌药物指南》（2006年版）[2]明确指出脾切除术可以预防使用抗菌药物。《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）等指南[3，6，9-10]未明确提及脾切除术围术期抗菌药物预防用药。《EAES临床实践指南：腹腔镜脾切除术》（2008）[4]指出术前应使用抗生素预防感染。谢扶华等[11]报道脾切除术后感染发生率高，应重视预防性治疗，凡是需脾切除的患者术前、术后均应给予强有力的抗菌药物预防感染。高金波等[12]报道术前应用抗生素患者，术后感染发生率较低，应采取术前预防性应用抗菌药物。本次调查发现，住院期间，62例患者中的31例患者出现了感染并发症，感染率为50.00%，略高于其他文献报道[11-13]。感染率高的原因还与脾切除有关，文献报道[12，14]肝硬化门脉高压患者发病率最高。62例患者均为肝硬化门脉高压患者，为了预防脾切除术后感染，本院临床医师通常预防使用抗菌药物。

3.2 抗菌药物预防用药品种选择

《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）[3]对肝、胆系统手术推荐倾向于选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑，或头霉素类药物。《围手术期预防应用抗菌药物指南》[2]提出进入腹腔、盆腔的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。调查发现本院脾切除术后感染的主要部位为腹腔感染和肺部感染，病原学检查结果以G-杆菌为主，这一结果与文献报道[12，15]结果一致。文献[15]报道肝硬化患者胃肠道内长期淤血，pH异常改变，肠黏膜通透性增加，肠道内G-杆菌和厌氧菌过度生长，极易引起细菌移位而形成手术后感染。细菌穿过肠壁进入肠系膜淋巴结，再直接进入腹腔，在腹水中形成原发性腹膜炎或移位到门静脉系统，经开放的侧支静脉由血液快速播散至全身，继发肺部感染、泌尿系感染等；多选用第三代头孢菌素或喹诺酮类预防感染，其抗菌谱广，对G-杆菌效果显著。在Matsuda等[6]的报道中脾切除术后预防用药为头孢唑啉、头孢美唑、氟氧头孢、头孢替安、氨苄西林/舒巴坦。2008 EAES指南[4]提出脾切除术前可注射头孢唑啉或克林霉素，术后静脉滴注阿莫西林或红霉素。

调查显示本院手术预防用药以头孢米诺钠为主，另外还有哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢他啶、头孢噻肟钠舒巴坦钠、头孢哌酮钠舒巴坦、莫西沙星、亚胺培南西司他丁钠。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮药物耐药率高，严格控制氟喹诺酮类药物作为围术期预防用药。哌拉西林钠为广谱青霉素类药物，对G+、G-及厌氧菌都有良好的抗菌活性。亚胺培南西司他丁钠为特殊使用级抗菌药物，主要用于治疗重症感染，不宜作为手术预防用药。59例预防性使用抗菌药物的手术中，其中有9例两联用药，如头孢米诺、莫西沙星、头孢他啶联合左奥硝唑作为预防感染用药，其中除头孢他啶对脆弱拟杆菌抗菌作用差以外，头孢米诺、莫西沙星对厌氧菌具有良好的抗菌活性，抗菌谱有重复。不恰当的联用抗菌药物，不仅会增加药物不良反应，容易使细菌产生耐药性，同时还会浪费医药资源，加重患者的经济负担。

3.3 抗菌药物预防用药时机与维持时间

调查发现，本院脾切除术还存在预防用药维持时间不适宜情况。目前指南[3，9]推荐的术前给药时机为术前0.5～1 h内或麻醉开始时给药，万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2 h开始给药。手术时间较短（＜2 h）的清洁手术术前给药一次，手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500 ml，术中应追加一次。预防用药时间不超过24 h，必要时延长至48 h。本调查中59例脾切除术预防用药均为术前0.5～2 h静脉滴注给药；手术时间＞3 h患者有48例，仅13例术中追加一次；有1例出血量＞1500 ml，未予追加；预防用药维持时间最长为12 d。《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）[3]指出过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加。

3.4 抗感染治疗

本调查中62例患者有腹腔感染13例，肺部感染9例，17例出现发热症状，均使用抗菌药物抗感染治疗。文献[16-17]报道门静脉高压症患者行脾切除术后发热比其他腹部手术后发热常见，发热原因有门脾静脉血栓的形成、左膈下积血、积液及感染、其他部位的感染，其中门脾静脉血栓发生率国内报道不一，最低报道为18.8%，最高报道为33.5%。Buzelé等[8]指出脾切除术后发热要及时使用第三代头孢菌素。Lammers等[18]指出脾切除术发热应尽快使用抗生素。

综上所述，本院脾切除术围术期抗菌药物使用基本合理，但仍然存在一定不合理现象，如预防用药遴选药物不适宜、联合给药不适宜、术中未追加抗菌药物、用药时间长等情况。围术期预防性使用抗菌药物的目的是确保手术部位局部组织中有足够浓度的抗菌药物可以预防手术过程中可能沾染的细菌[3]，不仅需要选择正确的抗菌药物品种，还需要正确的使用抗菌药物，才能最大的发挥药物疗效，提高临床合理用药水平，使患者用药安全、有效、合理、经济。