脑卒中恢复期患者营养风险筛查及营养评估

刘艳瑰 黄 英

广东省工伤康复医院医务部，广东广州 510440

康复医院恢复期的脑卒中住院患者病情相对稳定，住院期间以运动治疗、作业治疗、言语治疗、水疗、针灸、音乐治疗等各种康复治疗来恢复机体功能、改善生活质量为主要目的[1-2]。这类患者中老年所占比例高，基础疾病以高血压为主，合并糖尿病的也不少。部分脑卒中患者遗留功能障碍，其中由于脑卒中疾病的特殊性，存活者中有22%～65%患者遗留有吞咽功能障碍，使得营养风险和营养不良的发生率进一步上升[3]。国内大多数研究主要针对脑卒中急性期患者营养评估及干预。本研究通过对恢复期脑卒中住院患者进行营养风险筛查及营养不足的调查，全面了解此类人群的营养状况，为下一步采取积极有效的营养干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2019年5月在广东省工伤康复医院住院的符合入选标准的所有患者。纳入标准：①符合第四届全国脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准[4]，经过头颅CT 或（和）MRI 检查证实有与临床表现相符的病灶；②病情稳定，病程7 d至6个月的恢复期患者。排除标准：①心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重减退或衰竭；②严重代谢性疾病及内分泌疾病史；③恶性肿瘤或精神系统疾病；④严重认知功能障碍、交流障碍而不能配合检查及康复治疗。选取符合标准患者共128例，其中男91例，女37例，年龄24～88岁，平均（62.7±1.1）岁，病程9 d至5个月，平均（67.2±4.2）d。

1.2 研究内容

所有符合入院标准的患者在入院第2天抽取晨起空腹血进行生化检查，由本院检验科测量血红蛋白（Hb）、血清清蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）含量，并在入院3 d内进行NRS2002营养风险筛查[5]。营养风险筛查评估表（NRS2002）营养风险筛查包括3个方面：营养状况受损评分、疾病严重程度评分、年龄评分。由营养医生对患者进行营养风险筛查。

1.3 营养风险和营养不足的评价标准

如果NRS2002总分≥3分，则表明存在营养不良风险，需要进行营养支持。考虑到较多卧床无法准确测量患者的升高和体重，营养不足采用生化结果Hb≤120 g/L、ALB≤35 g/L或TP≤60 g/L来判断[6]。观察指标为营养不足发生率、营养不良发生率、性别、年龄、是否患高血压、是否患糖尿病、饮食情况、是否存在吞咽困难。

1.4 研究方法

患者基本信息及检验结果均在本院电子病历系统中获取，记录患者性别、年龄、病程、诊断、基础疾病、饮食情况、实验室检查、NRS2002评分等信息并进行统计分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件建立数据库并进行统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。多因素分析采用二分类变量的Logistic分析，对单因素分析有意义的变量采用逐步法进入回归方程，其中分类变量性别男性为0，女性为1；不患高血压为0，患高血压为0；饮食正常无吞咽困难为0，有吞咽困难为1，年龄采用连续性变量纳入分析。

2 结果

2.1 营养不足和营养风险发生率

在128例住院患者中，共有39例患者存在营养不良的风险（NRS2002≥3分），营养不良风险发生率为30.47%，有21例患者营养不足，营养不足发生率为16.41%；吞咽困难共31例，营养不良风险发生率为61.29%（19/31），营养不足的发生率为32.26%（10/31）；留置胃管的患者22例，营养不良风险的发生率为54.55%（12/22），营养不足的发生率为31.82%（7/22）。

2.2 单影响因素分析

营养不良风险的发生与性别、年龄、是否患高血压和目前饮食情况有关（P＜0.05）。见表1。

表1 营养不良单影响因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析

筛选出表1 单因素分析中得出结果P＜0.05的变量，对其进行赋值，见表2，其中因变量为营养风险，自变量为年龄、性别、是否患高血压、饮食情况，将赋值后的各变量纳入多因素Logistic回归模型中。Logistic多因素结果显示性别、年龄和饮食情况是营养风险的危险因素，年龄≥70岁、女性、有吞咽困难的患者越容易发生营养不良，见表3。

表2 脑卒中营养不良研究赋值表

3 讨论

《2018 中国卫生健康统计提要》数据显示，2017 年脑血管病占我国居民疾病死亡比例在农村人群为23.18%、城市人群为 20.52%，这意味着每5 位死亡者中就至少有1人死于脑卒中[7]。全国脑卒中存活患者为 1105.7万人，因脑卒中而残疾存活者 685.5万；每年新发病例 240.8万，死亡病例112.0万[8]。20 岁以上成人脑卒中权重患病率、发病率和死亡率分别为 1114.8/10万、246.8/10万和114.8/10万；在存活的脑卒中患者中，62% 的患者遗留不同程度的残疾[9]。

大量研究表明，脑卒中早期康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节[10-11]。要想得到最佳的康复效果，良好的营养保障是基础[12]，本研究通过NRS2002营养风险筛查发现128例脑卒中患者中营养不良风险发生率为30.47%，生化检查提示营养不足的发生率为16.41%，其结果和国内大部分研究结果一致[13-15]，分析原因可能为脑卒中后很多患者伴随吞咽困难，由病前的普食进食模式变成了由家属提供的流质、半流、软食等经口或管饲模式，疾病的不同阶段饮食搭配不合理，再次吞咽功能障碍的患者，食物得不到充分的咀嚼，往往伴随消化吸收功能下降。如果脑卒中发病后没有专业的医生或营养师跟进、评估、指导以及根据病情发展及时调整饮食医嘱，则很可能会出现能量、蛋白及微量营养素的摄入不足，长期摄入不足即可出现营养不良，进而影响康复效果。需要注意的是，由于脑卒中所占比例偏高的是中老年人，而这部分患者消化、吸收、代谢功能下降，如果出现营养不足，纠正起来会困难很多。本研究显示吞咽困难患者营养不足明显高于吞咽正常患者，因此，对于能经口进非普食的患者，需要进行详细膳食指导，在一日三餐的基础上增加合理的加餐；对存在严重吞咽障碍不能经口进食的患者需留置胃管、肠管、造瘘管等，给予明确的流质饮食医嘱，同时监测患者消化吸收耐受性，以便及时作出饮食调整；对于老年患者更需要制订个性化的营养支持方案。

脑卒中恢复期患者营养不良的相关因素分析显示，年龄、性别、饮食情况均与营养不良相关（P＜0.05），提示应重点关注老年人、吞咽困难及女性患者。营养风险是指营养因素对患者临床结局，如并发症、住院时间、住院费用等发生负面影响的风险，不单独指发生营养不良的风险[16]。营养风险2002方法的核心来源于128项临床随机、对照研究，这些研究与临床营养支持对疾病结局的影响有关。患者营养不良，加重原有疾病，增加感染等并发症的发生率，延长住院时间，增加病死率[17-18]。另外患者营养不良，卧床时间延长，增加废用性肌肉萎缩、关节挛缩等并发症的发病率，影响患者功能恢复。

综上所述，临床医护人员应该对所有新入院恢复期脑卒中患者进行营养风险筛查及营养评估，重点关注老年人、吞咽困难患者，尽早发现存在营养风险和营养不足的患者，制订合理的营养支持方案，改善患者营养状况，为临床及康复治疗提供保障，让患者得到最好的临床结局。