两种不同方式引流术在脑室出血中的临床效果对比

毛桂康

广西壮族自治区防城港市中医医院神经外科，广西防城港 538000

作为神经外科的常见疾病，脑室出血的患者往往起病急骤，病情进展迅速，致残率和死亡率常年居高不下[1]。据相关流行病学研究显示，多数脑室出血患者在发病情有明显诱因，以剧烈运动或情绪激动为主，典型临床表现为颅内压增高、去脑强直、呼吸急促、中枢性高热以及意识障碍等[2]。这类患者内科保守治疗的死亡率极高，故外科传统开颅显微镜/内镜手术是治疗本病的主流方案，目的是尽早清除脑室血凝块，减轻铸型导致的占位和压迫效应，促进脑脊液恢复正常循环，包括穿刺血肿吸除及引流术、开颅血肿清除术以及脑室穿刺脑脊液引流术等。但这些术式也有一定的局限性，例如创伤大、易感染等[3]。Ommaya储液囊在脑室出血治疗中的应用近年来逐渐成为领域热点，该装置不与外界直接相通，留置时间长，操作简便，并发症风险低[4]。本研究选取2018年2月至2020年2月防城港市中医医院（我院）神经外科收治的脑室出血患者100例，旨在探寻Ommaya储液囊用于脑室出血外科治疗的临床价值，为改善这类患者预后提供理论和临床依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2020年2月我院神经外科收治的脑室出血患者100例进行前瞻性研究。所有患者术前均有不同程度的意识障碍以及呕吐等颅内高压症状。入院时间均在发病24 h内。纳入标准：①有意识障碍、脑积水、中枢性高热等脑室出血常见临床症状；②经我院影像科头颅CT检查，符合脑室出血的相关诊断标准[5]，伴或不伴脑室铸型；③家属签署知情同意书。排除标准：①既往有脑室出血病史；②合并颅脑其他器质性病变，如肿瘤等；③合并凝血功能异常等循环系统疾病；④妊娠期或哺乳期妇女。采用随机数字表法将研究对象分为A组与B组，每组各50例。A组患者男31例，女19例，年龄42～74岁，平均（55.1±10.9）岁，根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）[2]，3～5分者5例，6～8分者33例，9分及以上者12例。经头颅CT确诊，出血量为27～62 ml，平均（50.1±7.1）ml，且破入脑室。原发性脑室出血9例，继发性脑室出血41例。B组患者男30例，女20例，年龄41～74岁，平均（54.2±11.0）岁，GCS评分3～5分者6例，6～8分者31例，9分及以上者13例。出血量为28～63 ml，平均（51.2±6.1）ml，且破入脑室。原发性脑室出血10例，继发性脑室出血40例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A组患者接受Ommaya储液囊埋植引流术治疗，B组患者接受微创脑室外引流术治疗。

A组患者在全身麻醉状态下行常规侧脑室额角穿刺（一般选择出血相对较少的一侧），以穿刺点为中心往后内侧方向作2 cm切口，将头皮切开，进行骨膜外剥离止血。使用颅钻钻孔后骨蜡止血。十字切开硬膜，将带有导针的引流管进行垂直穿刺，有突破感后可见血性脑脊液涌出。将脑室端引流管置入并固定。将切口周围帽状腱膜与骨膜间的疏松间隙进行充分游离，埋植Ommaya储液囊（Medtronic公司，批号H20190336），将引流管的另一端修剪至合适长度后与储液囊连接，缝合头皮。对脑室内铸型患者可给与尿激酶（青州市鑫康生物科技有限公司，批号H2019020598）10 000 U的生理盐水4 ml，2次/d。持续引流直至患者无颅内高压等异常反应，期间通过加强护理确保引流管和储液囊的无菌与通畅。

B组患者在全身麻醉状态下，取眉间中点上10 cm，中线旁2.5 cm为穿刺点（一般选择出血相对较少的一侧，双侧脑室积血铸型者选择血肿相对较多的一侧）。头皮切开，进行骨膜外剥离止血。使用颅钻钻孔后骨蜡止血。使用70 mm YL-1型穿刺针缓慢旋转向下穿刺约5～7 cm，拔出塑料针芯，可见血性脑脊液涌出。将帽盖盖回穿刺针，同时缓慢将血肿液抽吸出。对脑室内铸型患者可给与尿激酶（青州市鑫康生物科技有限公司，批号H2019020598）10 000 U的生理盐水4 ml，2次/d。连接引流瓶，术后患者稳定后给与开放引流，持续引流直至患者无颅内高压等异常反应。期间通过加强护理确保引流管的无菌与通畅。

1.3 观察指标及评价标准

使用酶联免疫吸附法检测术前、术后3 d两组患者血清神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）（正 常0～16 µg/L）与血清铁蛋白（serum ferritin，SF）（正常15～400 µg/L）的水平，试剂盒购自康凯生物科技有限公司，操作严格按照说明书进行。根据相关文献[5]，术前、术后7 d使用GCS对临床效果进行评价，分值为0～15分，分值大小与患者意识障碍严重程度成反比，通过公式（术后GCS-术前GCS）/术前GCS×100%计算评分降低程度，治疗显效为100%≥评分降低＞45%，治疗有效为45%≥评分降低＞18%，治疗无效为评分降低≤18%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。术后3个月使用日常生活能力评分（activities of daily living score，ADL）对预后进行评价[2]，评分100分为恢复良好，100分＞评分≥60分为日常生活基本自理，评分＜60分为日常生活不能自理。记录、比较两组患者术后的副反应，包括颅内感染、再出血和脑积水。

1.4 统计学分析

使用PASW 18.0软件包对以上数据进行分析。使用探索菜单验证数据正态分布性。年龄、分值等计量资料使用（）的形式表示，使用student t检验方法进行比较；性别、治疗有效率等计数资料使用[n（%）]表示，进行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清NSE、SF水平比较

治疗前，两组患者血清NSE和SF水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。接受不同措施干预后，两组患者血清NSE水平均较治疗前降低，而SF水平则较治疗前升高（P＜0.05）。治疗后，A组患者NSE水平低于B组患者，SF水平高于B组患者（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血清NSE、SF水平比较（xx± s，μg/L）

2.2 两组患者临床疗效比较

A组患者术后7 d总有效率为94.00%，高于B组的76.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.3 两组患者短期预后比较

截止术后3个月，A组患者有1例发生脑积水，另有1例因丘脑大面积再出血死亡，B组患者有2例发生脑积水，2例发生颅内感染，另有3例死于再出血。A、B两组副反应发生率分别为4.00%和14.00%（χ2=3.301，P=0.069），A、B两组死亡率分别为2.00%和6.00%（χ2=1.133，P=0.287），两组副反应发生率、死亡率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。通过ADL评分评价短期预后显示，术后3个月A组患者中日常生活不能自理者比例低于B组患者（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者短期预后比较[n（%）]

3 讨论

根据相关流行病学研究显示，在所有自发性颅内出血病例中，脑室出血的发生率约占20%～60%。脑室出血根据发生原因又可分为原发性和继发性两类，其中前者是由于脑室壁血管或脉络丛出血导致，而后者则多由于丘脑或基底节出血破入脑室导致[6]。临床上以后者更为常见，其致病因素包括脑血管畸形、高血压、烟雾病等，患者往往起病急骤，病程进展迅速，致使死亡率居高不下，甚至可高达50%[7]。根据积血波及侧脑室范围的不同，临床上还可将脑室出血分为单侧脑室铸型和双侧脑室铸型，并可合并有三脑室、四脑室或导水管积血。在本研究中，笔者统计发现单侧脑室积血铸型较为常见，占所有纳入样本的22.00%（22/100），而双侧脑室铸型合并第三、四脑室和导水管积血的病例最少，为2例。

根据相关文献，并结合自身临床经验，笔者认为，脑室出血发病凶险且死亡率高的原因主要有：①大量积血快速铸型于脑室内，致使患者脑脊液通道受阻，颅内压迅速升高，颅内外血流压力差骤降，入脑血流随之减少，发生脑组织供血不足；②血凝块中的凝血酶会破坏血脑屏障，导致临近脑组织水肿，并产生细胞毒作用；③颅内压升高和血凝块的刺激作用使丘脑、延髓呼吸中枢等重要组织发生相应病理改变。上述因素的相互影响是导致患者出现快速进展的高热、抽搐、意识障碍、电解质紊乱等临床急症的重要原因，严重者甚至发生脑疝，严重威胁生命安全[8]。

针对上述因素，目前临床上治疗脑室出血的原则是尽快清除积血，改善因脑室铸型导致的脑脊液循环系统梗阻，预防或逆转梗阻性脑积水的发生，从而降低颅内压，减轻重要脑组织所受压迫及发生病理改变[9]。内科保守治疗的死亡率极高，故外科传统开颅显微镜/内镜手术是治疗本病的主流方案。传统手术治疗能够确保术者在直视下清除血肿，止血效果确切，清除积血彻底，但同时，也受到创伤大、易感染、术后恢复久等短板的局限[10]。本研究中，A组患者选取Ommaya储液囊埋植引流方式干预，该装置由一根插入脑室的引流管和一个埋在头皮下的扁平储液器相连构成，能够在引流的同时达到向脑室直接注药的目的，此外，该装置还可以长时间留置，重复多次穿刺，不易感染[11]。而B组患者则采取微创脑室外引流联合尿激酶灌注方式干预，操作中使用的YL-1型颅内血肿穿刺针能够在电钻带动下穿透患者颅骨，之后更换为塑料针芯能够继续沿钻孔方向向脑室穿刺，并凭借针体与颅骨的紧密结合达到固定的作用，整个过程简便易行，改穿刺针还集抽吸、冲洗、引流和血肿粉碎功能于一体，对患者的手术创伤远小于传统术式[12]。本研究结果显示，两组患者的治疗有效率分别为94.00%和76.00%，提示两种方法在治疗脑室出血中均有较好的疗效。尽管两组患者副反应发生率和死亡率差异无统计学意义，但A组患者治疗总有效率更高，且短期ADL评分更优，提示与微创脑室外引流联合尿激酶灌注方式相比，Ommaya储液囊埋植引流在治疗脑室出血中更具优势，这可能与其装置的特点有关：Ommaya管并不与外界直接相通，且留置时间长，能够显著缩短脑室开放时间，降低感染机会，同时定期间断引流脑脊液还能有效廓清高蛋白脑脊液或血性脑脊液，能有有效改善蛛网膜下腔粘连情况和脑脊液循环。

SF作为神经胶质受损的标志蛋白之一，可在脑室出血患者中被大量分泌和释放，具有作为判断病情严重程度的价值[13]。NSE则是一种不与肌动蛋白结合的糖酵解烯醇化酶，在血脑屏障受损时进入血液。大量文献显示，脑室出血患者血性脑脊液中的血液成分能够刺激并产生大量血管活性物质，严重影响患者预后，并通过不同途径影响血清SF和NSE的水平，故笔者将上述两项实验室指标作为判断病情的辅助指标[14-15]。本研究结果显示，两组患者治疗后两项指标均较治疗前改善，而治疗后A组患者指标优于B组患者，再次证实了Ommaya管对于廓清血清脑脊液的效果显著。但本文仍有一定局限性，主要体现在纳入研究对象较少，有待于多中心大样本随机对照研究进一步证实相关结论。

综上所述，与微创脑室外引流术相比，Ommaya储液囊埋植引流术治疗脑室出血患者能够更为有效地清除出血，对SF、NSE等脑损伤指标的改善效果也更加明显，综合治疗效果更好，且具有相当的安全性。作为一种疗效确切、操作简便的引流术式，具有一定临床价值。