腹腔镜下膀胱癌根治性切除术后不同尿流改道方式的疗效比较

程伟文 吴栩君 陈光耀 陈咏佳 敖智宪 林燕文

广东省阳江市人民医院泌尿外一科，广东阳江 529500

膀胱癌发病率居泌尿系统恶性肿瘤中首位，治疗难度大且预后较差，具有高致残、致死率等特点[1]，随着致癌因素的不断暴露，膀胱癌发病率呈逐年上升趋势[2]。膀胱癌首选治疗方式为手术治疗，根治性切除、区域淋巴结清扫、尿流改道术是当前高危浅表性膀胱癌与肌层浸润性膀胱癌的金标准[3]。腹腔镜下膀胱癌根治性切除术具有创伤小、术中出血量少、切口美观、术后疼痛度低等优点，且大量长期随访资料显示该术式对膀胱肿瘤控制效果满意[4]。但该术式也面临膀胱全切后如何替代膀胱功能的问题。当前针对膀胱全切后替代问题主要以尿流改道术为主要解决方法，包括原位回肠新膀胱、回肠导管、输尿管腹壁造口3种术式[5]，目前临床针对何种尿流改道术效果更佳报道较少，本研究比较3种尿流改道术的临床效果，为腹腔镜下膀胱癌根治性切除术患者提供尿流改道术科学理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2015年1月至2019年6月收治的膀胱癌患者42例，纳入标准：①术后经病理证实为膀胱癌；②术前生化检查无感染情况；③知晓病情，自愿接受相关治疗。排除标准：①术前已接受放化疗；②腹腔镜下膀胱癌根治性切除术禁忌证；③合并其他恶性肿瘤，拟行多科会诊手术；④失访患者。均采用腹腔镜下膀胱癌根治性切除术治疗，根据手术适应证，以提高患者远期生存率及生活质量为尿流改道术选取标准，根据术后尿流改道方式不同分为原位组10例、回肠导管组20例与输尿管腹壁造口组12例，原位回肠新膀胱组（以下简称原位组）男8例，女2例；年龄39～68岁，平均（62.24±6.63）岁；回肠导管组男15例，女5例；年龄51～72岁，平均（63.11±6.65）岁；输尿管腹壁造口组男8例，女4例；年龄54～80岁，平均（64.56±7.20）岁；三组患者年龄、性别一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 原位组 距回盲部15～20 cm处截取带蒂回肠肠袢40～45 cm，挤出内容物后用稀活力碘反复冲洗，沿肠系膜对侧剖开，将肠段折叠为“W”形，采用2-0可吸收线连续扣锁缝合，形成新膀胱。双侧输尿管钝性游离，输尿管下端分别放置双J 2.0 mm（F6）（一次性使用猪尾巴导尿管，苏州新区华盛医疗器械有限公司，批号：20190106）并从新膀胱后方拉入1.5 cm左右，于外侧将肠黏膜与输尿管进行黏膜钩法吻合，种植于新膀胱。

1.2.2 回肠导管组 将末端回肠提出腹腔，距末端15～20 cm处切取10～15 cm回肠段作为输出道，两肠管断端第1层采用3-0可吸收缝合线进行连续缝合，第2层采用1号丝线间断缝合浆肌层，将切开的肠系膜闭合，闭合截取回肠近端，于近端2 cm系膜处对侧做2个小切口分别与双侧输尿管吻合，双侧输尿管末端均纵行剖开0.5 cm黏膜外翻缝合形成乳头，输尿管内部留置1根F6导尿管支架管，于右下腹造瘘，回肠通道远端与右下腹腹壁吻合。

1.2.3 输尿管腹壁造口组 游离双侧输尿管，将左侧或右侧输尿管自直肠骶前间隙引至右侧或左侧，于右或左麦氏点中外1/3处作一约1.5 cm小切口，用卵圆钳将双侧输尿管引出切口外，其远端纵行剖开1.0 cm左右，将双侧输尿管作端端V型吻合，并缝合输尿管黏膜及皮肤，输尿管内分别置入F7单J管，用缝线将J管结扎及固定，输尿管末端外翻形成乳头，直接佩戴尿袋。

患者术后均给予镇痛、抗感染等支持治疗。

1.3 观察指标及评价标准

①比较3种尿流改道术手术时间、术后开始进食时间、下地时间及住院时间。②采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（the world health organization quality of life，WHOQOL-BREF）[6]评价患者术后15个月生活质量，分为生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域4个维度，采用1～5分评分法进行评分，单个维度得分通过计算其下属方面得分的平均数进行得到，再转化为百分制；方面得分通过累加下属问题条目所得，维度分值0～100分，分值越高代表该领域功能越好。③比较3种尿流改道术近期并发症及远期并发症，近期并发症为术后3个月内发生的并发症（尿路感染、吻合口漏、尿失禁、输尿管吻合口狭窄、肾盂肾炎、切口感染、输尿管末端坏死），远期并发症为术后3～15个月发生的并发症（输尿管肠道吻合口狭窄、尿潴留、肿瘤复发、输尿管吻合口狭窄、肾功能不全、泌尿系结石、无症状肾积水、输尿管造口狭窄、尿路感染）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以（）表示，采用F检验；3个样本均数两两比较采用q检验（Newman-Keuls法），计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组围术期指标情况

原位组、回肠导管组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），输尿管腹壁造口组手术时间短于原位组、回肠导管组，差异有统计学意义（P＜0.05）；输尿管腹壁造口组开始进食时间、下地时间及住院时间均短于原位组、回肠导管组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组围术期指标情况（±s）

表1 三组围术期指标情况（±s）

组别 n 手术时间（h） 开始进食时间（d） 下地时间（d） 住院时间（d）原位组 10 5.63±0.62 3.07±0.64 3.15±0.74 14.37±3.15回肠导管组 20 5.09±0.81 3.16±0.72 3.20±0.71 16.48±2.79输尿管腹壁造口组 12 2.84±0.27 2.02±0.28 2.55±0.45 11.17±3.05 F值 61.269 14.382 4.034 12.154 P值 0.000 0.000 0.266 0.000 q原位组 vs. 回肠导管组值 0.849 0.541 0.283 2.611 P原位组vs. 回肠导管组值 0.075 0.673 0.349 0.109 q原位组vs.输尿管腹壁造口组值 14.071 5.708 3.035 3.582 P原位组 vs. 输尿管腹壁造口组值 0.000 0.000 0.034 0.025 q输尿管腹壁造口组 vs. 回肠导管组值 13.306 7.267 3.845 6.970 P输尿管腹壁造口组 vs. 回肠导管组值 0.000 0.000 0.029 0.000

2.2 三组术后15个月生活质量情况

原位组术后15个月生理领域、心理领域评分高于回肠导管组、输尿管腹壁造口组，差异有统计学意义（P＜0.05），原位组社会关系领域、环境领域评分高于输尿管腹壁造口组，差异有统计学意义（P＜0.05），原位组社会关系领域、环境领域评分与回肠导管组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后15个月回肠导管组生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域评分均高于输尿管腹壁造口组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组术后15个月生活质量情况（±s，分）

表2 三组术后15个月生活质量情况（±s，分）

组别 n 生理领域 心理领域 社会关系领域 环境领域原位组 10 69.43±8.54 71.41±9.52 59.37±8.44 62.05±6.92回肠导管组 20 62.71±6.61 64.96±8.43 59.56±8.13 63.10±7.21输尿管腹壁造口组 12 42.82±3.74 27.38±5.51 32.75±4.78 34.51±5.71 F值 53.482 107.703 73.639 75.077 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 q原位组 vs.回肠导管组值 3.782 2.941 0.087 0.574 P原位组 vs. 回肠导管组值 0.031 0.037 0.164 0.842 q原位组 vs. 输尿管腹壁造口组值 13.554 18.165 11.852 13.468 P原位组 vs. 输尿管腹壁造口组值 0.000 0.000 0.000 0.000 q输尿管腹壁造口组vs. 回肠导管组值 11.876 18.181 13.987 16.404 P输尿管腹壁造口组 vs. 回肠导管组值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 三组近远期并发症情况

近期并发症总发生率，原位组为40.00%、回肠导管组为45.00%、输尿管腹壁造口组为41.67%，三组近期并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。远期并发症总发生率，原位组为30.00%、回肠导管组为55.00%、输尿管腹壁造口组为41.67%，三组远期并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 三组近期并发症情况

表4 三组远期并发症情况

3 讨论

根治性膀胱癌切除术为当前肌层浸润性膀胱癌与复发性浅表高级别肿瘤的标准术式，但存在切口长、术中损伤大、术后并发症高、恢复差等问题[7]。腹腔镜下膀胱癌根治术相对而言具有切口小、术中损伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点，被临床医师与患者乐于接受。但该术式也面临膀胱全切后如何替代膀胱功能的问题。当前针对膀胱全切后替代问题主要以尿流改道术为主要解决方法[8]，但当前临床针对不同尿流改道术在腹腔镜下膀胱癌根治术中的应用效果报道较少。尿流改道是腹腔镜下膀胱癌根治性切除术后面临的主要问题，不仅关系着手术成败，还直接决定了患者术后并发症与生活质量。本研究结果显示，术后15个月原位组生理领域、心理领域评分高于回肠导管组、输尿管腹壁造口组，差异有统计学意义（P＜0.05），原位组社会关系领域、环境领域评分高于输尿管腹壁造口组，差异有统计学意义（P＜0.05），回肠导管组生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域评分均高于输尿管腹壁造口组，差异有统计学意义（P＜0.05）；原位组近期并发症与远期并发症总发生率均低于回肠导管组与输尿管腹壁造口组，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与本研究选取样本量较小相关。胡淼等[9-10]研究报道结果与本研究结果相仿。

陈明等[11]研究发现，机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除联合原位回肠新膀胱术治疗膀胱癌短期肿瘤控制和尿控效果满意；赵娜等[12]研究证实，腹腔镜根治性膀胱全切除联合回肠原位新膀胱术虽然手术时间较长，但术中出血量较小，术后恢复较快，对患者免疫功能影响较小，能有效改善患者术后生活质量。原位尿流改道术虽手术相对复杂，但具有保持原有生活习惯与排尿路线特点，可避免术后挂置尿袋，降低对患者生理、心理与社会活动的影响[13]。回肠导管是不可控性尿流改道术，患者术中往往会因为尿道狭窄等问题无法开展原位手术，手术操作相对原位组简单，但需腹壁造口，术后终身佩戴尿袋，对患者生活质量及社会功能影响较大[14]。输尿管腹壁造口术式简单，手术时间较短，对消化道干扰较小，术后恢复较快，主要适用于胃肠疾病、高危膀胱癌、预计生存期较短的患者[15]。该术式除术后需佩戴尿袋外，因输尿管管径较小，易发输尿管狭窄，而长期留置输尿管支架又容易导致泌尿系感染[16]。

笔者认为，3种不同尿流改道术后并发症总发生率比较差异无统计学意义，提示3种不同尿流改道术安全性相当，在安全性相当的情况下应选择更符合原有排尿习惯及有利于患者生活习惯的尿流改道术作为首选方式。原位尿流改道术虽手术相对复杂，术中损伤发生率更高，但在腹腔镜操作下，术野不受明显影响，术者操作细致、小心，可有效减少术中操作性损伤；此外，术后保留原有排尿路线，患者排尿习惯不受影响，避免挂置尿袋，有助于患者术后身心快速康复，对患者社会功能影响较小，可作为腹腔镜下膀胱癌根治性切除术后尿流改道的首选方式。

综上所述，腹腔镜下膀胱癌根治性切除术后尿流改道采用原位回肠新膀胱术更符合生理排尿特点，术后生活质量较高，并发症少。