新生儿化脓性脑膜炎148例临床分析

赵晓芬 李杨方 朱双燕 胡 浩 张丽萍*

（昆明市儿童医院新生儿科，云南 昆明 650228）

新生儿化脓性脑膜炎是指生后28 d内化脓菌引起的脑膜炎症，是新生儿期常见的严重的感染性疾病之一，其早期临床症状、体征不典型，诊断困难，病死率高，存活者多有不同程度的神经系统后遗症。2015年1月至2017年12月我科共收治148例新生儿化脓性脑膜炎，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2017年12月在我科住院的患儿，经脑脊液常规、生化检查和培养[1]，诊断为化脓性脑膜炎的患儿纳入研究对象。148例患儿中，男94例，女54例；日龄最小为8 h，最大为27 d，平均日龄为（17.96±8.02）d；平均体质量为（3287±684）g；住院天数（18.39±8.48）d。出生胎龄（38.63±2.14）周，其中早产儿8例、足月儿140例；剖宫产32例、自然分娩116例；患儿有重度窒息者2例、羊水Ⅲ度污染8例、血性羊水1例。

1.2 临床表现及合并症 148例患儿中，主要表现为发热，其次为四肢肌张力改变、呼吸系统改变、抽搐、纳差、黄疸、前囟膨隆及腹胀等。见表1。患儿中，32例合并败血症，32例合并肺炎、27例有新生儿高胆红素血症，1例为先天性肛门闭锁术后、1例合并坏死性小肠结肠炎。

表1 化脓性脑膜炎患儿的常见临床表现

1.3 实验室检查 为患儿用药之前行血常规及血生化、血气分析、血培养、中段尿培养、hs-CRP、TORCH、降钙素原（PCT）检查，24 h内行脑脊液检查，有呼吸道症状的患儿行胸部X线检查。住院1周内完善头颅MRI、脑电图、头颅超声、眼底检查。患儿外周血最常见的改变是白细胞和hs-CRP升高，部分患儿外周血白细胞和血小板下降。见表2。脑脊液（CSF）检查结果提示所有患儿的白细胞数升高，部分患儿蛋白升高、糖降低。见表3。相关实验室检查异常发生率。见表4。

表2 化脓性脑膜炎患儿感染指标检查结果

表3 化脓性脑膜炎患儿CSF检查结果

表4 化脓性脑膜炎患儿外周血和CSF检查异常的比例

1.4 细菌检出率及病原菌 148例患儿中，32例（21.62%）血培养阳性；14例（9.45%）CSF培养阳性，其中7例两种培养均阳性，且病原相同。血培养阳性者中，以革兰阴性菌居多，分别为大肠埃希菌15例，肺炎克雷伯菌4例，鲍曼不动杆菌1例，铜绿假单胞菌1例；革兰阳性球菌为表皮葡萄球菌4例，溶血葡萄球菌2例，沃氏葡萄球菌1例，人葡萄球菌1例，李斯特菌1例，无乳链球菌2例。CSF阳性者也以革兰阴性杆菌为主，大肠埃希菌9例、铜绿假单胞菌1例、表皮葡萄球菌2例、李斯特菌1例、无乳链球菌1例。血培养与CSF培养同时阳性的7例病例中，大肠埃希菌4例，铜绿假单胞菌1例、李斯特菌1例，无乳链球菌1例。

1.5 使用的抗菌药物及临床转归 所有患儿入院后，根据其临床表现均经验性应用抗生素，待病原学培养及药敏结果回报后调整抗生素。148例患儿分别接受1～3种抗生素，其中单纯1种4例、2种134例、3种10例。选用的抗生素包括青霉素30例，氨苄西林舒巴坦101例，头孢噻肟钠27例，头孢曲松钠（64例）、美罗培南（41例）、万古霉素（13例）。患儿住院时间为1～60 d，平均住院时间为（18.39±8.48）d。院内治疗期间无死亡病例，21例因病情重，家长签字放弃。在继续治疗的127例患儿中，出院时，有125例的脑脊液常规及生化完全恢复正常，无临床症状及并发症；另2例CSF细胞数偏高[（12～20）×106/L]，蛋白和糖在正常范围，且无临床症状及并发症，疗程4周，未再继续治疗，予出院，嘱家长出院3 d后再次入院行脑脊液复查，其中1例正常，另外1例细胞数20×106/L下降为13×106/L，未予特殊处理，第2天办理出院，未再随访。所有患者中，头颅MRI表现为轻度脑室扩张5例，头颅超声提示硬膜下积液3例，每周复查1次头颅超声，其中2例到出院时已正常，另外1例患儿出院后1周门诊随访头颅超声也正常；脑电图异常72例，其中2例表现为爆发抑制，其余均表现为结合胎龄成熟延迟；眼底有出血1例，2周后复查正常。

3 讨 论

化脓性脑膜炎是新生儿期常见的中枢神经系统感染，脑脊液培养是诊断该病的金标准。但实际工作中，受许多因素影响，其阳性率较低，故脑脊液常规生化检查仍作为主要诊断指标。

新生儿化脓性脑膜炎的主要致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌等，但随着疫苗的普及和诊治水平的提高，病原谱发生了变化，在不同地区、不同国家会有所差异。Mauro AD等研究[2-3]显示，在发达国家，主要以B族链球菌（GBS）、大肠杆菌属和李斯特菌为主。我国刘翠青等[4]对北方13家医院新生儿化脓性脑膜炎的多中心研究结果显示以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌为主。刘永林等[5]学者的研究分析显示以凝固酶阴性的葡萄球菌和大肠埃希菌为主。复旦大学附属儿科医院及新华医院分别对上海新生儿化脓性脑膜炎患儿资料进行回顾性分析，发现致病菌均以大肠埃希菌和GBS为主[6-7]。本研究中以大肠埃希菌为主，其次为表皮葡萄球菌，与李杨方与孙增贤等[8-9]研究相同。这可能和病原菌在各个地区之间存在差异有关，随着时间推移，同一地区的病原谱也会发生变化。国内临床诊断化脓性脑膜炎的患儿中，脑脊液培养阳性率在10%左右[10]，本研究中的脑脊液培养阳性率为9.5%，与之相似，故临床上仍以经验性应用抗生素治疗为主。由于新生儿化脓性脑膜炎缺乏典型的症状和体征，故早期诊断困难。病原菌分子学方法的检测技术可大幅度改善化脓性脑膜炎的临床诊断及流行病学措施[11]。脑脊液细胞因子IL-6测定也有助于该病的早期诊断[12]。本组资料显示，148例患儿中，发热患儿比例为74.3%，新生儿化脓性脑膜炎最常见及最主要的临床表现为发热，与相关报道一致[13]。本科对所有发热、抽搐、感染指标明显升高及血培养阳性的患儿，均建议做腰穿行脑脊液检查，早期诊断及治疗，尽量避免漏诊，减少神经系统并发症及后遗症的发生。

治疗上，最重要的是找到病原菌，根据药敏结果选择抗生素。但由于脑脊液培养时间长，在没有获得明确的病原菌之前，经验性选择抗生素。本组资料入院时选择可透过血脑屏障的三代头孢或碳青霉烯类抗生素，联合使用青霉素或氨苄西林舒巴坦，可以覆盖革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌，小部分患儿联合使用了万古霉素抗感染。本研究中9例患儿均以美罗培南联合氨苄西林舒巴坦抗感染治疗，有3例因家长签字放弃治疗。有1例合并了硬膜下积液，头颅B超随访正常。新生儿化脓性脑膜炎治疗疗程，《实用新生儿学》[1]推荐G-杆菌脑膜炎的疗程至少3周，G+菌至少2周。本组患儿平均抗感染治疗时间18.4 d，但实际治疗时间大于此，因资料中存在部分患儿放弃治疗。另外，本研究观察到少数患儿治疗2～4周后临床症状、体征消失，但CSF中的白细胞数没有恢复正常，延长疗程1～2周，CSF的细胞数仍略高，但蛋白及糖在正常范围，予出院，3 d后再次入院行脑脊液常规及生化检查。本组资料有2例这样的患儿，其中1例复查脑脊液常规及生化正常，另外1例细胞数下降，蛋白和糖在正常范围，未予特殊处理，第2天办理出院，未再随访。目前我国对难治性化脓性脑膜炎延长治疗疗程没有统一标准，这需要我们结合患儿临床表现及脑脊液检查，全面评估患儿，是否一定要CSF细胞数完全降至10×106/L以下。需进行多中心大样本研究，进一步了解对那些难治性化脓性脑膜炎的治疗疗程与停药指征的关系。对脑脊液细胞数偏高的患儿继续随访，同时需参考脑脊液蛋白和糖。提高对化脓性脑膜炎的早期准确诊断，尽早明确感染的病原菌，根据药敏结果选择有效抗菌药物，降低病死率，减少神经系统并发症和后遗症。