超声引导臂丛、肋间臂神经阻滞在上肢手术中的应用

林晓妹 陈汶 梁丹桂 曾秋谷 黎瑶瑶

神经阻滞是一种在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用[1]。将其应用在手术中，可减少对患者血流动力学的影响，特别是高龄及合并有心肺疾病的患者，能够最大程度的减少对患者重要脏器的影响，降低手术麻醉风险。上肢手术时常常因为需要清晰的手术术野，同时为了减少术中出血量，而要上止血带，单纯的臂丛神经阻滞不能满足这类手术需要，需多种神经阻滞方式联合应用[2-3]。中国麻醉学指南与专家共识指出采用局部浸润和局域阻滞麻醉，除满足手术需要，还可减少全麻术后常见的副作用，超声引导下神经阻滞技术的不断完善，为日间手术神经阻滞的开展提供了保障，建议尽可能采用。对此，本次试验针对本院进行上肢手术的患者采用超声引导臂丛神经阻滞联合肋间臂神经阻滞进行治疗，旨在分析其临床作用价值，具体试验内容见文章所示。

1 一般资料和方法

1.1 一般资料

选取自2019年9月—2020年8月收治的100例需要上止血带的上肢成人手术患者作为试验对象，按照患者麻醉方式的不同分为常规组和试验组，常规组患者50例，男性患者29例，女性患者21例，年龄27 ～85 岁，平均（43.6±3.9）岁；试验组患者50例，男性患者30例，女性患者20例，年龄27 ～83 岁，平均（43.3±3.6）岁；两组患者皆在手术前进行相应的检查，并未患有手术及麻醉相关禁忌证；患者在此次手术前皆已知晓试验并自愿签署知情同意书；本次研究经由本院伦理委员会批准；两组患者年龄等基础资料互相对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，可开展试验。

1.2 方法

常规组采用超声引导臂丛神经阻滞，患者取仰卧位，使其上肢放松贴于身体，头部偏至对侧，探头于颈部首先辨认出颈动脉，颈动脉显示为大而圆的、有搏动性的，不可压扁的无回声结构，然后慢慢向外侧扫描寻找前斜角肌。臂丛的干部表现为三个低回声结构，按从头到脚的方向在前中斜角肌间沟中排列，图像满意后，用局麻药在探头边缘皮肤注射一皮丘，一尖端较忳的针以平面内技术由外向内侧方向朝着臂丛进针，小心不要接触到神经，在神经附近开始缓慢注射0.5%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，H37022147，5 mL：0.1 g）和0.4%罗哌卡因（购买自AstraZeneca 公司，注册证号H20140763，10 mL：100 mg）混合液20 mL，每隔3 ～5 mL 需回抽确认一次实施麻醉。

试验组采用超声引导下臂丛神经阻滞与联合肋间臂神经阻滞，超声引导下臂丛神经阻滞同上述，肋间臂神经阻滞应在腋窝高处实施，首先患者手臂外展约90°，消毒麻醉区域，然后将注射器内的0.5%利多卡因和0.4%罗哌卡因混合液5 mL 经3 cm 长25 G针头注射到皮下，沿腋皱襞自三角肌前头至三头肌长头打一个线状皮丘实施肋间臂神经阻滞麻醉。

1.3 观察指标

疼痛评分：疼痛分级采用“视觉模拟疼痛评分”（visual analogue scale，VAS）法[4]，评估两组患者的疼痛程度，得分范围0 ～10 分，0 分是无痛，10 分是最痛，得分越高，说明疼痛越严重。

对比分析两组患者术中止血带反应，记录术中镇痛不足需增加镇痛药和静脉麻醉药的例数和量及术中改行气管插管全麻方式的例数及术中麻药中毒、喉返神经阻滞、血肿等不良反应等。

1.4 统计学方法

使用统计学软件SPSS 22.0 分析，本次试验计算出的计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用（n，%）表示，采用χ2检验，若分析后显示为P＜0.05，则表示本次研究结果差异有统计学意义。

表1 两组患者疼痛评分对比（分， ±s）

表1 两组患者疼痛评分对比（分， ±s）

组别例数 手术开始 手术半小时 手术结束试验组 500.55±0.350.76±0.550.92±0.32常规组 503.12±0.113.53±0.374.35±0.36 t 值 - 9.53329.54850.354 P 值 - 0.0010.0010.001

表2 两组患者术中止血带反应及麻醉效果分析 [例（%）]

2 结果

2.1 对比分析两组患者疼痛评分

试验数据表明，试验组患者手术开始时、手术半小时后、手术结束时的疼痛评分明显优于常规组患者，两组患者之间数据对比差异有统计学意义（P＜0.05），详细对比数据见表1 所示。

2.2 对比分析两组患者术中止血带反应及麻醉效果

试验组50例中出现止血带反应6例（12.0%），常规组50例中出现止血带反应22例（44.0%）。两组比较，试验组的止血带反应发生率明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中试验组有2例（4.0%）需增加镇痛药和静脉麻醉药，0例需改气管插管全麻。常规组有20例（40.0%）需增加镇痛药和静脉麻醉药，8例需改气管插管全麻。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 对比分析两组患者不良反应发生率

数据表明，试验组患者出现麻药中毒1例、喉返神经阻滞2例、血肿1例；常规组患者出现麻药中毒2例、喉返神经阻滞2例、血肿1例，常规组患者出现麻药中毒、喉返神经阻滞、血肿的几率10%与试验组患者出现麻药中毒、喉返神经阻滞、血肿的几率8%相比差异无统计学意义（χ2=0.244，P＞0.05）。

3 讨论

在临床手术中，麻醉是必不可少的一部分，如何在麻醉的同时避免相关并发症的发生是目前临床关注的重点[5]。因此，在做上肢手术的患者麻醉，应充分了解患者局部解剖以及穿刺针所经过的相关组织，联合多种神经阻滞方式对患者进行麻醉，最大程度的降低患者手术麻醉相关风险，提高麻醉质量[6-7]。神经阻滞是局部麻醉，在使用时，只需要注射一个部位即可获得较大的麻醉区域，麻醉效果较好，但在上肢手术时，单纯的臂丛神经阻滞麻醉，常常不能满足手术需要，容易出现止血带反应，严重影响患者治疗效果[8-10]。臂丛神经由颈5 ～8 和胸l 脊神经前支组成，部分个体有少部分颈4 及胸2 脊神经前支发出的小分支参与，支配上肢所有的运动和大部分感觉，而与上肢止血带密切相关的上臂内侧皮肤感觉同时接受肋间臂神经支配，肋间臂神经发自胸2神经前支的外侧皮支，从第2 肋间隙近腋中线处的前锯肌肌齿间穿出，行经腋底浅筋膜内，达臂内侧，与臂丛分支臂内侧皮神经及胸3 神经的外侧皮支交通，共同发支分布于腋底及臂内侧后份的皮肤[11-13]。超声引导臂丛神经阻滞联合肋间臂神经阻滞的应用不仅可减少因单纯臂丛神经阻滞麻醉效果不佳引起的止血带反应，亦可减少术中镇痛药和静脉麻醉药的使用，减少术中因麻醉效果不佳改行气管插管全麻的例数，能明显改善患者术中麻醉质量，麻醉作用能够一直延续至患者手术结束或更长时间，有助于完善患者麻醉镇痛水平，降低麻药副作用。

本次试验针对本院进行上肢手术的患者采用超声引导臂丛神经阻滞联合肋间臂神经阻滞进行治疗，试验数据表明，试验组患者手术麻醉效果优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），术中需要辅助的镇痛药和静脉麻醉药的量和次数，改行气管插管全麻方式例数均少于常规组，由此证明，超声引导臂丛神经阻滞联合肋间臂神经阻滞进行麻醉可为患者提供更完善，更满意的麻醉效果，减少因使用镇痛药和静脉麻醉药对患者产生的不良反应，提高患者满意度；试验组患者止血带反应明显低于常规组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），由此证明两种方式联合进行应用，相较于单独应用更有利于降低患者止血带反应的出现几率。

综上所述，对进行上肢手术的患者采用超声引导臂丛神经阻滞联合肋间臂神经阻滞进行治疗效果显著，可为患者提供更完善，更满意的麻醉效果，降低患者止血带反应，有利于促进患者康复。