未足月胎膜早破合并下生殖道感染对妊娠结局的影响

金蕾，单银川，陈静华，王玲云

（上海市奉贤区奉城医院，上海）

0 引言

临产前胎膜自然破裂称胎膜早破（premature rupture of the membranes，PROM）[1]。妊娠未达到37周发生者称未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes，PPROM）。PPROM 的发生率为2%-3%[2]，是早产发生的重要原因之一。而生殖道感染是PROM 的最主要的原因[3]。一旦发现PPROM 合并下生殖道感染者，应当积极采取预防和治疗措施，这对产妇的分娩结局和分娩质量具有重要意义[4]。本文通过回顾性分析本院2017年1月到2020年1月收治的PPROM 患者90例进行临床分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月到2020年1月本院收治的90例PPROM 患者。胎膜早破诊断标准：孕妇主诉阴道流液或外阴湿润；用窥阴器打开阴道，暴露宫颈，见液体自宫颈口内流出或后穹窿有液池形成，使用PH 试纸检测阴道液，若PH ≥6.5。研究对象纳入标准：符合胎膜早破诊断标准；孕周24-33+6周；单胎头位妊娠，年龄20-45岁。排除标准：排除宫颈机能不全，子宫畸形，曾有未足月胎膜早破史，辅助生殖技术。排除肝、肾等重要脏器的功能异常，合并凝血全套障碍及其他妊娠并发症者。将宫颈分泌物培养阳性45例作为观察组，培养阴性45例作为对照组，观察组孕妇年龄20-45岁，平均年龄（28.2±3.5）岁，孕周27+5-33+4周，平均孕周（31.5±1.6）周，初产妇28例，经产妇17例。对照组孕妇年龄20-43岁，平均年龄（28.2±3.2）岁，孕周28+6-33+5周，平均孕周（31.8±1.5）周，初产妇30例，经产妇例15例。对上述组间的资料进行对比，均无统计学意义（P＞0.05）。观察组病原体检测中，支原体占比最高，见表1。

表1 观察组下生殖道感染情况比较

1.2 方法

所有患者入院后核对孕周，绝对卧床休息，嘱左侧卧位或适当抬高臀部，以避免羊水流出，每日擦洗会阴，保持外阴清洁，避免不必要的肛查和阴道检查，行血常规，C 反应蛋白，血凝全套，肝肾功能及宫颈分泌物培养（支原体、衣原体、加德纳菌、淋病奈瑟菌、真菌）等常规检查；动态监测体温、宫缩、阴道流液量和性状，定期电子监护，B 超监测羊水量，评估是否发生绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、脐带受压、胎儿宫内窘迫等。常规先给予注射用五水头孢唑林钠（生产厂家：深圳华润九新药业 国药准字H20051244）2.0g，每12 小时1次，静脉滴注，追踪宫颈分泌物培养结果，如为阴性则继续使用注射用五水头孢唑林钠静脉滴注，治疗共5-7d；常规予以地塞米松磷酸钠注射液（生产厂家：辰欣药业 国药准字：H37021969）6mg，每12 小时1次，肌注，共4次；促进胎肺成熟治疗，如果用药后超过2 周，仍存在＜34 周早产可能者，可重复一个疗程。孕周＜32 周者常规使用硫酸镁作为胎儿神经系统保护剂，予以硫酸镁（生产厂家：杭州民生药业 国药准字H33021961）1-2g 快速静滴，随后1-2g 缓慢滴注12h，一般用药不超过48h。出现宫缩的患者，予以制宫缩治疗。期待治疗过程中，血常规和C 反应蛋白，每3d 复查1次；宫颈分泌物培养，每1 周复查1次。对于观察组，根据宫颈分泌物培养的药敏结果，酌情更换或增加敏感性抗生素进行抗感染治疗。期待治疗孕周至34 周，可积极终止妊娠；但期待治疗过程中，孕周＜34 周，如出现绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、脐带受压、胎儿宫内窘迫等情况，及时终止妊娠。

1.3 观察指标及判定标准

从产妇分娩孕周、分娩方式，绒毛膜羊膜炎、产后出血、产褥感染的发生情况，以及新生儿窒息、肺部感染的发生情况方面进行组间的数据观察。

绒毛膜羊膜炎的临床诊断：①母体体温≥38℃，②阴道分泌物异味；③胎心率增快（胎心率基线≥160次/min）或母体心率增快（心率≥100次/min）；④母体外周血白细胞计数≥15×109/L；⑤子宫呈激惹状态，宫体有压痛。母体体温升高的伴有上述②-⑤任何一项表现可诊断绒毛膜羊膜炎。产后出血诊断标准：胎儿娩出后24h 内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。产褥感染诊断标准：分娩及产褥期体温≥38℃；外周血白细胞计数≥10×109/L；下生殖道病原体检查阳性。新生儿窒息评价采用Apgar评分标准，以皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射等五项体征为依据；≥8分者为正常新生儿，4-7分为轻度窒息，＜4分为重度窒息。上述判断标准，均根据谢幸主编的第九版《妇产科学》制定[1]。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0 统计学软件对本文中的所有数据进行分析，其中孕周等计量资料以（±s）表示，组间比较时采用独立样本t检验；分娩方式等计数资料以率（%）表示，组间比较时采用χ2检验，其中当P＜0.05 时表示组间对比存在统计学差异。

2 结果

2.1 两组分娩孕周比较

观察组分娩孕周（32.5±1.3）周，对照组（32.5±1.4）周，两组的分娩孕周比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组分娩方式对比

两组剖宫产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组分娩方式比较[例（%）]

2.3 两组产妇并发症情况比较

观察组产妇的绒毛膜羊膜炎、产后出血、产褥感染与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组新生儿窒息发生率是35.6%，对照组分别是17.8%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组新生儿肺部感染发生率是42.2%，对照组是22.2%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组产妇及新生儿并发症情况比较例（%）

3 讨论

胎膜早破是一种相对较为常见的产科并发症，其中约8%的PPROM 患者的胎膜破口可以愈合。胎膜破口后羊水腔与外界相通，大大增加了其发生并发症的概率，不利于母婴安全[5]。而PROM 的诱发原因是多种多样的，其中最常的病因是生殖道感染。在发现PPROM，应积极予以针对性治疗措施，包括预防感染，促进胎肺成熟、胎儿神经系统保护及保胎治疗等；否则，可能会引发母婴不良事件的发生，如母体感染、新生儿窒息等，威胁母婴生命的安全[6]。本研究在对观察组患者进行治疗之后，其分娩孕周及剖宫产率、产妇并发症、新生儿窒息发生率均与对照组相比，无统计学差异（P＞0.05）。这说明合并生殖道感染的PPROM 患者，经过有效抗感染治疗后能够延长孕周，同时安全性较好。但与对照组的新生儿肺部感染发生率22.2%进行对比，观察组数据（42.2%）更高（P＜0.05）。生殖道病原微生物可释放多种炎症介质，其中羊水中一氧化氮增多可促进亚硝酸盐的形成，影响胎儿肺部发育；同时，子宫壁压力的增加也会影响其肺部膨胀，增加吸入性肺炎等肺部感染的风险，而且在这种不利的环境下，曝光时间越早或越长，影响也就越严重[7-10]。

下生殖道致病微生物的逆行感染是导致孕妇发生胎膜早破的主要原因，常见的生殖道感染病原菌主要为支原体、真菌和淋病纳瑟菌等。妊娠期阴道黏膜充血，水肿，容易损坏阴道黏膜，造成阴道菌群失衡，通常寄生菌可以成为条件病原体并引起生殖道感染。生殖道感染引发PROM 主要机制为：病原微生物产生蛋白酶，胶质酶和弹性蛋白酶等，这些酶类可直接作用于胎膜，造成胎膜基质损伤，减少胶质，使胎膜局部抗张能力下降，发生胎膜破裂；病原微生物及其产生的内毒素与白介素等还可以刺激胎膜和蜕膜合成并释放孕酮，诱发宫缩，造成宫腔内压力上升，导致胎膜破裂[11,12]。本研究结果显示，在PPROM 患者中，支原体在下生殖道病原微生物中占比最高。下生殖道感染最常见的支原体是解脲支原体和人型支原体。妊娠期支原体产生的有毒物质可直接损害胎膜;它还可以改变阴道环境，从而促进其他致病微生物的繁殖，导致胎膜过早破裂；它也能降解胎膜的细胞外基质，从而引发胎膜过早破裂[13,14]。

综上所述，PPROM 合并下生殖道感染患者，经积极治疗的抗感染和期待治疗，能够延长孕周，不增加孕妇的剖宫产率、绒毛膜羊膜炎、产后出血、产褥感染和新生儿窒息。此外，孕前行下生殖道病原菌的培养，孕期定期复查阴道分泌物检查，及时发现下生殖道感染，并尽早给予积极治疗，防止胎膜早破的发生，尤其是PPROM 的发生，是改善母婴结局，提高预后的有效手段。