病案首页质控系统在病案首页质量控制中的应用

肖峰，张国华，方艳春

(1.南华大学 公共卫生学院，湖南 衡阳，421001；2.邵阳市中医医院脊柱外科，湖南 邵阳，422000；3.邵阳市中心医院，湖南 邵阳，422000)

住院病案首页是病案信息核心部分，也是医院病历电子信息化的源头[1]，其质量直接关系到医院各项工作和决策的开展以及医院医疗信息统计数据的准确率[2]。按照国家卫健委的要求，病案首页包含患者从入院至出院过程中共110项资料信息，体现了患者整个医疗过程。首页填写的准确性、完整性直接影响病案的整体质量和信息引导，因此,对医院高层决策、行政管理、医疗、教研等各个方面具有深远影响[3]。近年来，国家卫健委还提出全国三级医院需要通过医院质量监测系统(hospital quality monitoring system,HQMS)网络直报医疗服务监管信息，工作的重点是自动对接电子病案首页数据，使病案首页数据成为统计学评价指标的主要数据来源[4]。但是，在病案首页填写中经常存在信息填写不全或填写错误等质量问题，严重影响了HQMS网络直报的完整性、及时性和准确性，也影响了即将在全国实施的疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)医保支付[2]。病案首页质控系统是在HQMS平台基础上建立首页质控规则库，从CIS和HIS数据库中抓取数据，形成结构化的病案首页数据，结合手术操作对应关键收费，按照国家病案质控标准做逻辑校验，生成校验结果与评分统计等多种方法相结合来解决病案首页存在的问题，实现病案首页填写后实时校验、信息化自动校验全覆盖及满足DRGs对病案首页要求，并能在首页质控中体现医师绩效等优点。邵阳市中心医院率先引进病案首页质控系统软件，使病案首页合格率得到了大幅度提升，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取邵阳市中心医院在病案首页质控系统使用前的HQMS 网络直报病案首页49 055份(2019年3月1日至8月30日期间出院)和使用后的HQMS 网络直报病案首页38 287份(2020年1月1日至6月30日期间出院)，分析首次上报不合格的病案首页全部信息资料，按个人信息、住院过程信息、治疗信息和费用信息4个类别进行分类统计填写的质量问题，分析错误信息所出现的类别和条目，比较病案首页质控系统使用前后病案首页填写的合格率，研究质控系统使用后导致病案首页提交不合格的原因及其对策。

1.2 病案首页质控系统使用方法

采用培训和上小课的形式让病案首页填写者及相关人员掌握病案首页质控系统的使用方法。将病案首页质控系统安装在医院信息科和医务科的电脑上，同时集成到医院的住院医生工作站系统里,住院医生在提交病案首页时只要在住院医生站提交，不需要再重新登陆网站。为提高住院医生的填写质量，该系统按照国家卫生部门的统一标准将《国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)中文版》、ICD-9-CM-3手术操作分类、麻醉方式等与病案首页有关的数据维护于系统的辅助库中，这样使住院医师简化录入工作的同时又规范录入的口径统一，同时，系统会对录入的信息自动进行逻辑关系核查。如果提交的病案首页与系统制定的规则不符合就会出现病案首页提交不了，就说明这份病案还未完成。病案管理员会把校验出来的问题展现出来，然后通过excel和钉钉推送2种方式发给相应的住院医生，医生把展示出来的问题修改好再进行提交，一直到病案首页提交成功才说明该住院医生的此份病案首页书写工作完成。病案首页质控系统使用过程中采用问卷调查、深度访谈等方式向住院医师了解该系统的使用情况及使用过程中存在的问题，并不断完善和更新质控系统。

1.3 质量控制

采用双人录入和核查以保证录入数据的准确性，并对录入结果进行一致性检验，及时修改和补充错误录入的数据或遗漏部分，有效保证结果的准确性。

1.4 统计学处理

使用Epidata3.1对数据资料进行双人双录入，利用SPSS 18.0进行数据的统计分析，统计描述采用百分比计算合格率。

2 结果

2.1 病案首页质控系统使用前后病案首页总合格率

病案首页质控系统使用前HQMS 网络直报病案首页49 055份,合格者37 710份,合格率为76.87%；质控系统使用后HQMS 网络直报病案首页38 287份,合格者37 963份,合格率为99.15%，病案首页合格率较质控系统使用前提高22.29%。

2.2 不合格病案首页其错误信息所出现类别和条目

不合格病案首页其错误信息所出现类别和条目见表1。结果显示：与病案首页质控系统使用前比较，质控系统使用后病案首页中个人信息合格率提高3.74%，治疗信息合格率提高20.43%；合格率提高最多的条目为治疗信息中的病理诊断范围(提高率为12.20%)和诊断编码范围(提高率为4.32%)，而住院过程信息(提高率为0.05%)和费用信息(提高率为0)的合格率提高不明显。结果详见表1。

表1 病案首页质控系统使用前后病案首页不合格情况比较Table 1 Comparison of unqualified front pages of medical records before and after the use of qualitycontrol system

2.3 病案首页质控系统使用过程中所存在的问题

从理论上讲，质控系统启用以后HQMS 网络直报病案首页合格率应该达到100%，但实际上该系统在使用过程中有可能会出现校验结果不精确而导致不能达到预期目标。另外，大部分医生对于病案首页质控系统的很多规则不了解。

3 讨论

住院病案首页信息是患者整个住院病案的核心内容，是医疗机构精细化管理的重要工具，也是评价医疗机构服务能力和医疗质量水平的核心支撑。同时，住院病案首页的填写质量对 DRGs 平台数据提取质量有着重要影响[5]。但是，病案首页信息填写中漏填或错填的缺陷现象时有发生，孟瑞和杨瑞[6]报道在2017 年 1～6月份随机抽取的530份出院病案首页中，缺陷共计发生378次，其中患者基本信息缺陷率为15.08%，医疗信息错误缺陷率为32.54%，诊断信息缺陷率为52.38%。有文献报道在报送国家的数据过程中，有15%的身份证校验不符合身份证规则[7]。本研究在病案首页质控系统使用前，该医院HQMS 网络直报病案首页不合格率达23.13%。导致病案首页填写缺陷所产生的原因，可能是医院领导重视程度不够、临床医师不重视而漏填，亦或是填写者未掌握主要诊断选择原则、手术操作编码规则及其他原因等而错填，各种原因导致病案首页填写质量不能达到国家绩效考核病案首页HQMS网络直报的要求。病案首页质量控制费时费力且效果不理想，因此，采取有效措施提升病案首页填写质量是医院急需解决的重要问题。

随着现代医疗信息化的发展，病案完全电子化(computer-based patient record,CPR)的推广使用，借助于现代化信息技术管理手段以提高病案首页填写的准确性已成为切实可行的有效手段[8]。病案首页质控系统具有质控时间前移、病案首页保存后实时校验、信息化自动校验全覆盖及满足DRGs对病案首页要求等优点。本研究所在医院于2019 年11月起正式启用病案首页质控系统软件。从本研究结果可以看出，质控系统使用后HQMS 网络直报病案首页总合格率提高了22.29%，其中治疗信息合格率提高20.43%，个人信息合格率提高3.74%。分析其原因是病案首页质控系统在使用过程中，病案首页中信息栏目只要出现漏填就会无法成功提交病案首页。另外，质控系统具备强大的校验功能，病案首页中很多出错频繁的字段可经过校验修改，特别是质控系统将ICD-11国际疾病分类等与病案首页有关的数据维护于系统的辅助库中，这样提高了住院医生填写病案首页的准确性。因此，本研究结果显示病案首页治疗信息类别中的病理诊断范围和诊断编码范围合格率分别提高了12.20%和4.32%。

一般来说，住院医生在病案首页初次写好以后，可能还存在少量问题，医生会在质控系统中点击提交时把问题抓出来进行修改，修改且提交成功后的病案首页应该都可以通过HQMS 网络直报。但本研究中质控系统启用以后，HQMS 网络直报病案首页合格率并没有达到100%。出现这个问题的原因是有些电脑没有升级，也有些是点击提交病案首页时校验系统校验不出来而直接通过了。因此，对于提交到系统的病案首页，每个月再校验并统计1次，将出现的问题通过微信群和钉钉推送发送给医生，并随时安排专门的技术人员在群里答疑,同时采用培训和上小课的形式让医生逐步掌握质控系统的规则，根据使用者的具体情况对校验系统进行不断的完善与升级。

综上所述，病案首页质控系统能有效提高HQMS 网络直报病案首页的合格率，是医院建立病案首页数据质控长效机制的有效措施，且节省人力物力，使用方便，值得推广应用。