嗜酸性中耳炎1例

唐一萍陈明林柳玮华龚树生王国鹏*

1首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科（北京 100050）

2四川省南充市中心医院耳鼻咽喉头颈外科（南充市 637000）

3首都医科大学附属北京友谊医院病理科（北京 100050）

嗜酸性粒细胞性中耳炎（Eosinophilic otitis media,EOM）是一种罕见的、难治性慢性中耳炎，以中耳充满大量黏稠分泌物和/或息肉组织、伴支气管哮喘或鼻息肉为主要临床特征[1]。本病发生率较低，对中耳炎的常规治疗（如抗生素、鼓膜穿刺或鼓膜切开置管等）效果不佳或易复发。本文中我们报道了1例EOM患者的临床资料及诊疗经过。

1 临床资料

患者，女，57岁，因“双耳流脓伴听力下降10年”入院。患者10年前因感冒后出现双耳闷塞感，伴双耳听力下降，曾于外院行双耳鼓膜穿刺3次，鼓膜切开1次，鼓膜置管1次。鼓膜置管后因双耳出现流脓症状，于当月取出置管，并行抗生素滴耳液治疗，流脓症状无明显好转。病程中无眩晕、无耳痛、无头痛、无恶心呕吐、无胸痛、无心悸、无严重腹痛腹泻等其他不适。大小便基本正常。

既往史：有“支气管哮喘”和“过敏性鼻炎”病史20余年，长期口服西替利嗪、孟鲁司特及局部喷用信必可及内舒拿，近两年未再发作哮喘；因“鼻窦炎、鼻息肉”于2006年、2008年和2011年在外院先后行三次鼻内镜手术；确诊阿司匹林不耐受三联征4年。

查体：心、肺、腹部和神经系统查体均未见明显异常。专科查体示双侧鼓膜紧张部大穿孔，可见粉红色息肉样新生物突入外耳道，表面附着淡黄色黏稠分泌物（图1A和图1B）；外鼻无异常，双中鼻道呈术后改变，黏膜水肿，可见少许半透明息肉样组织。

图1 耳内镜下可见双耳鼓膜穿孔，鼓室内粉红色息肉样新生物突入外耳道，附着黏稠分泌物。A，左耳；B，右耳。Fig.1 The endotoscopic examination reveals that both tym‐panic membranes are perforated,and the pink polypoid neo‐plasm in the tympanum protrudes into the external auditory canal with viscous secretion(A:the left ear;B:the right ear).

辅助检查：心电图未见明显异常；肺CT示双侧支气管壁多发增厚，双肺多发索条及磨玻璃密度影，慢性炎症或陈旧性病变可能。纯音测听示左耳为混合型耳聋，骨导平均听阈为35dB HL（500、1000、2000Hz听阈的平均值，下同），气导平均听阈为60dB HL，骨气导差25dB HL；右耳为传导性耳聋，骨导平均听阈为20dB HL，气导平均听阈为60dB HL，骨气导差40dB HL。颞骨CT示乳突呈气化型，乳突蜂房及鼓室内可见软组织密度影，鼓室内软组织突入外耳道（图2A），听小骨未见明显骨质破坏（图2B）。双侧窦口鼻道复合体扩大，部分筛窦及鼻甲结构未见明确显示（呈术后改变）。血常规示嗜酸粒细胞计数0.89×109/L（正常参考范围0.02-0.52×109/L），嗜酸粒细胞百分比为13.5%（正常值0.5%-8%）。血清免疫球蛋白E（IgE）检查：410 IU/ml（正常值为＜100IU/ml）。抗中性粒细胞胞浆抗体谱和抗ENA抗体均为阴性，肝肾功能和尿常规均未见异常。

图2 颞骨高分辨CT示双耳乳突呈气化型，乳突蜂房及鼓室内可见软组织密度影，突入外耳道（图A白色箭头），听小骨未见明显破坏（图B黑色箭头）。Fig.2 A temporal bone high-resolution CT image(axial view)shows that the pneumatic mastoid and the tympanic cavity are fulfilled with soft tissue,which protrudes into the external auditory canal(white arrows in Fig.A).There is no evident damage to the ossicular chain(black arrows in Fig.B).

诊断：嗜酸性中耳炎（双），过敏性鼻炎，鼻窦炎，支气管哮喘，阿司匹林不耐受三联征。

诊疗经过：术前1周开始双耳滴用激素抗生素滴耳液（地塞米松磷酸钠注射液以1:10加入氧氟沙星滴耳液中，5滴/次，3次/天）；口服泼尼松龙30mg，晨起顿服，每日一次，连续用7天；一周后，在全麻下行双耳鼓室探查及鼓室病变切除术。术中见双耳鼓室内充满黄色黏稠分泌物和粉红色质软息肉样新生物，鼓室黏膜肿胀。切除新生物送病检，并清除鼓室内分泌物后，鼓室内填塞地塞米松浸润的明胶海绵。术后病理苏木精－伊红染色示：送检组织可见大量嗜酸性粒细胞（图3）。术后给予鼓室内地塞米松浸润的明胶海绵换药，每日两次，5日后清除明胶海绵，开始滴用地塞米松氧氟沙星滴耳液。术后2周复查耳内镜，见双侧鼓膜大穿孔，未见息肉及黏稠分泌物（图4A和图4B）。术后2月随访患者，诉双耳无流脓症状。

图3 鼓室息肉石蜡切片，镜下见大量嗜酸粒细胞聚集（HE染色，X400）。Fig.3 Paraffin section of the tympanic polyp reveals a number of eo‐sinophils in the tissue(HE staining,X400).

2 讨论

EOM是一种罕见的难治性慢性中耳炎，其特征是耳内溢液高度黏稠，常与支气管哮喘和鼻息肉伴发。此病发病年龄多在50-60岁，62%的患者为女性，男女比例约为1:2，多数为双侧发病。其临床特征：中耳内大量黄色黏稠分泌物，亦可见息肉组织，分泌物病理学和细胞学检查可见大量嗜酸粒细胞浸润[2-4]。EOM在CT上可见到鼓室和乳突气房内充满大量的软组织影，但多无听骨链、骨质侵蚀，且常伴有明显扩张的咽鼓管及双侧鼻窦炎。

2011年，Iion等人提出了EOM的诊断标准[3]，主要诊断依据：分泌物或者病理检查中有嗜酸性粒细胞浸润的分泌性中耳炎或慢性中耳炎。次要诊断依据：1、极为黏稠的中耳分泌物；2、常规中耳炎治疗无效；3、合并有支气管哮喘；4、合并有鼻息肉。确诊条件：主要诊断依据阳性+两条或者两条以上的次要诊断依据。同时需排除嗜酸性肉芽肿性血管炎(Eosinophilic granulomatosis polyangiitis,EG‐PA)、嗜酸粒细胞增多症。EGPA又称为Churg-Strauss综合征，是一种系统性血管炎性疾病，其主要特点为坏死性血管炎、组织器官嗜酸粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成，患者往往还伴有难治性的哮喘、外周血嗜酸粒细胞增多、慢性鼻窦炎和过敏性鼻炎等症状，多有心脏及神经系统等器官病变，少部分患者可以出现分泌性中耳炎、感音神经性听力下降等症状。在出现血管炎之前，EGPA相关的中耳炎与EOM的表型特征非常相似。因此单纯从耳鼻喉专科检查来区分这两种疾病有困难，需要进行全身系统检查[5]。本病例符合EOM的诊断标准，且无心脏和神经系统症状和体征，心电图、肝肾功能、尿常规和自身免疫性抗体检测未见明显异常，故不考虑EGPA。此外，EOM还应与肉芽肿性多血管炎（原名Wegener肉芽肿）鉴别。肉芽肿性多血管炎是一种坏死性肉芽肿性血管炎，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏。当鼻腔、鼻窦和耳部受累时，可出现鼻窦炎和中耳炎的症状，抗生素治疗效果欠佳。肉芽肿性多血管炎患者通常有鞍鼻、肾功能不全和自身免疫性抗体的异常，无哮喘症状及嗜酸粒细胞升高。本病例外周血和术后病理均有嗜酸粒细胞增多，无外鼻异常，无肾功能不全和自身免疫性抗体的异常，故可排除肉芽肿性多血管炎的可能。

EOM的治疗应根据中耳病变的严重程度来选择合适的治疗方式[6]。EOM可分为两个类型三个级别：鼓膜完整时为分泌性中耳炎（Otitis media with effusion,OME）型，鼓膜穿孔时为慢性中耳炎（Chronic otitis media,COM）型；OME型和中耳黏膜无明显增厚的COM型为G1级，中耳黏膜增厚伴息肉形成且位于鼓室内的COM型为G2级，中耳黏膜增厚伴息肉形成且突入外耳道的COM型为G3级。G1和G2级患者对局部激素治疗有效，但当病情明显加重，出现听力明显下降及眩晕症状时，应该全身给予激素冲击治疗；G3级患者，对于单纯激素治疗效果较差，需手术切除外耳道和鼓室内息肉组织，然后鼓室内放置激素浸润的明胶海绵，并辅以抗生素和全身激素治疗。

因EOM极易复发，EOM患者行鼓室成形术前须仔细评估中耳病变的严重程度[7]。手术效果与术前中耳病变状态密切相关，若中耳黏膜病变轻微，可尝试行鼓室成形术，围手术期辅以激素治疗，术后可获得良好效果[4,7]；而如果中耳出现了严重的肉芽组织增生性病变，行鼓室成形术后复发率高[2]。此类患者通常行分期手术，一期手术切除外耳道和鼓室内息肉组织，并辅以抗生素和全身激素治疗，保证较长一段时间的干耳后再考虑行鼓室成形术。对伴有双侧重度感音神经性聋的EOM患者，可行人工耳蜗植入术[6]。本患者属于COM型G3级，属于最难治疗的类型，我们在术中清除了鼓室内分泌物及息肉组织后，术后继续用地塞米松氧氟沙星滴耳液滴耳，效果良好，目前仍在严密随访中。

综上，嗜酸性中耳炎是一种特殊类型的中耳炎。临床上对于有双耳闭塞感、双耳流脓、听力下降等症状，行抗生素治疗、咽鼓管吹张、鼓膜穿刺或鼓膜切开置管等治疗后效果不明显或易复发，同时伴支气管哮喘或鼻息肉的患者，如果查体见鼓室内有黏稠黄色分泌物和/或息肉组织，应考虑EOM的可能。EOM诊断时须与EGPA和肉芽肿性多血管炎鉴别。EOM患者治疗上应给予以糖皮质激素为主的综合性治疗，并根据中耳病变的严重程度来选择合适的治疗方式。