医护人员低血糖症知信行问卷的编制及信效度检验

王琦，李领侠，和巾杰，郑华东，米晓芬，胡艳粉

（1.西安交通大学医学部 护理学系，陕西 西安710061；2.西安交通大学第二附属医院，陕西 西安710004）

低血糖症是糖尿病患者常见的急性并发症，其起病急，发展快，若不能在有效时间内采取措施纠正低血糖状态，严重时可导致生命危险。基于其发病特点，防病于未然显得格外重要[1-3]。医护人员在糖尿病患者的管理中扮演着评估者、教育者、照顾者和监督者的角色，在引导患者接受低血糖症健康教育中起着不可替代的主导作用[4]。其低血糖症知信行水平在一定程度上决定了糖尿病患者的重视程度和所接受低血糖症健康教育的规范程度[5]，因此，了解我国医护人员低血糖症知信行现状非常重要，而国内外学者对低血糖症的研究多关注于糖尿病患者[6-8]，关于医护人员的相关研究少之又少，目前还未见系统全面地评估医护人员低血糖症知信行水平的调查工具，所以本研究旨在编制医护人员低血糖症知信行问卷，以期了解其低血糖症知信行水平，针对性地开展临床培训工作，提高医疗和护理质量，进而提高患者生存质量。

1 对象与方法

1.1 构建问卷条目池 本研究主要采用文献回顾的方法构建问卷条目池。根据问卷由知识、态度和行为3个维度构成的理论构想，在“知信行理论”[9]的指导下对国内外数据库进行文献检索，另外，研究小组还通过查阅相关书籍和低血糖症相关指南对文献检索结果进行补充。最终，本研究纳入211篇文献，包括中文126篇，英文85篇，并将《内科学（9版）》[1]、《中国2型糖尿病防治指南》[10]、《中国糖尿病护理及教育指南》[11]，《糖尿病与驾驶指南》中关于低血糖症的推荐意见全部纳入条目池[12]。经研究小组手工剔除重复条目、合并相似条目后初步形成医护人员低血糖症知信行问卷条目池，涵盖知识、态度、行为3个维度共33个条目（知识维度12个条目、态度维度9个条目、行为维度12个条目）。

1.2 专家函询 专家遴选标准：（1）本科及以上学历；（2）副高（副教授）及以上职称；（3）从事内分泌教学、医疗、护理工作10年以上；（4）自愿参与本研究且具有一定的积极性。最终邀请19名专家对问卷条目进行筛选，包括内分泌护理专家10名（主任护师3名，副主任护师6名，副教授1名），内分泌医疗专家8名（主任医师3名，副主任医师5名），公共卫生副教授1名；年龄35～51岁；学历：本科11名，硕士6名，博士2名；职称：副高职称13名，正高职称6名；工作年限：11～15年3名，16～20年1名，20年及以上15名；19名专家来自于西安市，北京市、上海市、重庆市、武汉市、太原市、大连市的13所三级甲等医院或双一流高校。

2019年8—9月选取相关领域的专家进行2轮专家函询。根据编制的初始问卷制作专家函询表，以邮件的形式发送给专家，条目筛选以“条目重要性均数＜3.50，变异系数＞25%，满分率＜20%”为剔除标准。最终条目K12“对有反复低血糖发作史、严重低血糖史或低血糖风险高危患者的血糖控制目标为”、条目A9“我认为对有反复低血糖发作史、严重低血糖史或低血糖风险高危患者应采取宽松血糖控制”、条目B12“我会对有反复低血糖发作史、严重低血糖史或低血糖风险高危患者采取宽松血糖控制”等3个条目被删除，条目K9由“常见的15～20 g能够缓解低血糖症状的食物有哪些”修改为“常见的15～20 g能够缓解低血糖症状的药品和食品有哪些”、条目K7由“对疑似发生低血糖症糖尿病患者的处理方法”修改为“对疑似发生低血糖症住院糖尿病患者的处理方法”，最终形成包括30个条目（知识维度11个条目、态度维度8个条目、行为维度11个条目）的预调查问卷。

1.3 预调查 随机抽取西安市某三级甲等医院医院50名医护人员进行预调查，评价其对条目的可理解性和接受性，进一步调整易产生歧义和不易理解的条目。经测试，医护人员对问卷的理解程度良好，问卷填写时间4～6 min。

1.4 正式调查

1.4.1 调查对象 2019年10—12月采用便利抽样法对西安市某三级甲等医院的医护人员进行调查。纳入标准：（1）已取得护士或医师执业资格证书；（2）从事临床护理或医疗工作时间≥50%，入职时间≥1年；（3）自愿参加调查。排除标准：非该医院在职护士或医生。按照问卷设计原则和心理学原理，样本量的大小取所测量问卷条目数的5～10倍即可。在本研究中，待验证问卷共包括30个条目，按照条目数的5倍加20%的安全系数确定待验问卷横断面调查的样本量至少为180份。最终本研究回收问卷1 220份，有效问卷1 215份，有效回收率99.6%。其中20～40岁的人数占89%，女性占93%，本科及以上学历占95%，工作年限7年以上占62%，初级及中级职称占93%，在内分泌科室工作的医护人员占10%。

1.4.2 问卷的结构与赋分 问卷分为知识、态度和行为3个维度共30个条目（知识维度11个条目、态度维度8个条目、行为维度11个条目），其中，知识维度设单选题和多选题，每答对一个选项得1分，答错得0分。态度维度和行为维度采用Likert 5级评分表，条目答案依次计1～5分。态度维度“非常赞同、赞同、不确定、不赞同、非常不赞同”5分、4分、3分，2分、1分；行为维度采用反向计分，“从不、偶尔、有时、经常、总是”依次计1分、2分、3分，4分、5分。总分数越高，说明医护人员的低血糖症知识、态度和行为越好。

1.4.3 统计学方法 采用SPSS 22.0和AMOS 22.0软件对数据进行统计分析，用临界比率法（CR）、题总相关进行条目筛选；用探索性因子分析、验证性因子分析和内容效度（CVI）进行效度分析；用Cronbach α系数、折半信度和重测信度进行信度分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家函询结果 2轮函询均发放专家函询表19份，回收率均为100%，意见提出率分别为75%和30%，表明专家积极程度较高。2轮专家权威系数（Cr）分别为0.941和0.950，表明专家权威程度较高。

2.2 项目分析结果

2.2.1 临界比率 将1 215份问卷按总分高低排序，得分前27%为高分组，后27%为低分组，采用独立样本t检验比较两组得分差异[13]。所有条目均满足P＜0.05，条目K8“对发生低血糖症且意识清醒的糖尿病患者，首选的处理方式”因t<3被删除。

2.2.2 题总相关 通过计算各条目与总分的相关系数反映该条目与问卷整体的同质性[14]。经检验，所有条目均满足P＜0.05，因条目K2“糖尿病患者低血糖症的诊断标准”、K5“糖尿病患者低血糖症的好发时间”、K7“对疑似发生低血糖症住院糖尿病患者的处理方法”、K10“对发生低血糖症的糖尿病患者进行处理后需要监测血糖的时间间隔”的Pearson相关系数r＜0.40，说明这些条目与总问卷的相关性不好，故删除。

2.3 效度

2.3.1 结构效度

2.3.1.1 探索性因子分析 经探索性因子分析，KMO和Bartlett球形检验得出KMO=0.895，χ2=5954.358，P＜0.001，表明问卷非常适合进行因子分析。采用主成分分析法和最大方差法对数据进行正交旋转，选取特征值＞1的因子[13]，按因子分析的筛选原则，旋转2次后，因有2个条目跨越2个维度，萃取的共同因素所包含的条目存在分歧，质量不好，经团队研究讨论后予以删除，删除条目包括：条目B3“我会正确处理糖尿病患者的低血糖症”、条目B4“我会监督糖尿病患者的进食时间、进食量和所用胰岛素剂型是否存在不一致”。最终结合碎石图结果（见图1）形成含有3个因子23个条目的正式调查工具，因子1、2、3分别命名为知识、态度和行为。公因子解释变量的累积方差贡献率为61.501%，具体结果见表2。

图1 碎石图

表2 探索性因子分析结果（n=1 215）

2.3.1.2 验证性因子分析 为进一步验证问卷结构的实际拟合能力，使用AMOS 22.0软件通过极大似然法进行验证性因子分析。根据评价模型拟合程度指标的参考标准[15]，各拟合指数结果显示模型拟合良好。模型拟合结果见表3。

表3 验证性因子分析拟合结果

2.3.2 内容效度 邀请参与德尔菲专家函询的10名专家进行内容效度评价，评价意见采用4等级评分法，1分为“不相关”，2分为“有一点相关”，3分为“相关”，4分为“很相关”。本研究中总问卷的S-CVI为0.890，各条目的I-CVI为0.85～1.00。

2.4 信度

2.4.1 内部一致性信度 内部一致性信度常采用Cronbachα系数和折半信度作为反映指标，总问卷的Cronbachα系数＞0.8代表信度较好，分问卷的Cronbachα系数建议＞0.7[13]。该问卷总Cronbachα系数为0.882，知识、态度、行为维度的Cronbachα系数分别为0.769、0.905、0.934；总问卷折半信度为0.872，知识、态度、行为维度的折半信度分别为0.788、0.916、0.892。

2.4.2 重测信度 用于检验问卷跨越时间的一致性和稳定性，一般认为相关系数大于0.8表示问卷稳定性较高。随机抽取30名医护人员作为对象进行重复调查，间隔时间为2周，结果显示2次调查得分的相关系数为0.970（P＜0.01）。

3 讨论

3.1 构建医护人员低血糖症知信行问卷的科学性

本研究以“知信行理论”为框架，遵循科学严谨的测评工具编制程序构建问卷。本研究小组由1名内分泌科主任医师、1名内分泌科主任护师和3名硕士研究生组成，通过文献回顾结合查阅书籍指南建立了包含33个条目的条目池，保证了问卷形成的科学性与合理性。本研究邀请的19名函询专家来自全国7个省市，任职于三级甲等医院或高校，学科涵盖医疗、护理和公共卫生领域，兼顾地区代表性、学科互补性和学术权威性。2轮专家函询回收率均为100%，意见提出率分别为75%和30%，充分表明专家对本次函询的支持与重视。在正式调查之前，本研究选取了50名医护人员进行预调查，有利于进一步探讨问卷条目及选项的设置和逻辑顺序的合理性、被调查对象的可接受性。

3.2 问卷的信效度评价 本研究采用临界比率法、题总相关、探索性因子分析、验证性因子分析、内容效度、Cronbachα系数、折半信度和重测信度对问卷的信效度进行评价。探索性因子分析以探讨问卷的基本结构与最初构想是否一致，采用主成分分析法和最大方差法进行第1次旋转，剔除双重载荷的条目B3和B4，第2次旋转后提取出3个公因子，累计方差贡献率为61.501%（＞40%），条目因子载荷值均大于0.4，说明各条目在公因子的分布与问卷设计时的理论框架基本相符合，结构较完整，提示此问卷的结构效度较好。进一步通过验证性因子分析模型适配程度，结果显示各条目在各自潜变量上的负荷都达到显著水平，各拟合指数接近参考标准，说明模型拟合良好[16]，因此，本问卷具有较好的拟合度和稳定性。

本研究中邀请了10名专家进行内容效度的评价，总问卷的S-CVI为0.890，各条目的I-CVI为0.85～1.00，说明本问卷具有较好的内容效度。问卷的信度反映了问卷测量结果的一致性和可靠性[13]，一般认为总问卷Cronbachα系数＞0.8则认为该问卷信度较好，分问卷的Cronbachα系数建议＞0.7[17]。该问卷总Cronbachα系数为0.882，知识、态度、行为维度的Cronbachα系数分别为0.769、0.905、0.934；总问卷折半信度为0.872，知识、态度、行为维度的折半信度分别为0.788、0.916、0.892。2周后随机抽取30名医护人员再次测量，结果显示重测信度为0.970，说明该问卷的信度较好。

3.3 问卷的应用价值 低血糖症对患者和社会造成的不良影响不容忽视，对糖尿病患者给予早期、规范的健康教育指导刻不容缓[18-20]。作为患者获得医疗保健知识的重要来源，医护人员的低血糖症知识、态度和行为水平在很大程度上对患者造成了影响[14]。而目前医护人员对糖尿病患者低血糖症知信行水平的评价工具相对缺乏。本研究编制的医护人员低血糖症知信行问卷，包括23个条目，涵盖低血糖症知识、态度和行为3个维度，能充分反映医护人员的糖尿病患者低血糖症知识、态度、行为水平。该问卷可作为研究工具调查医护人员低血糖症知信行现状并进行影响因素分析，帮助管理人员发现医护人员低血糖症知信行方面存在的不足，制定针对性的干预方案，构建完善的培训体系，提高医护人员低血糖症知信行水平，进而为糖尿病患者提供早期、规范的低血糖症健康教育，最终达到提高医护服务水平、改善患者生存质量的目的。