瑞氏综合征猝死1例

吴金保，郭兵兵，徐静，王荣帅，刘良

1.湖北崇新司法鉴定中心，湖北 武汉 430415；2.华中科技大学同济医学院法医学系，湖北 武汉430030

1 案 例

1.1 简要案情

某男婴，4 个月余，某日上午09：00 许出现腹泻、发烧，送至医院检查，诊断为胀气和贫血。当天12：30离开医院后，至某诊所行灌肠治疗，当天18：01 治疗结束。回家1 h 后男婴出现呼吸困难，立即送医院救治。送至医院时患儿意识丧失，呼之不应，呈深昏迷状态，压眶无反应，双侧瞳孔直径约4 mm，对光反射消失，口唇苍白，颈动脉搏动未触及，无自主呼吸、心搏，于当日21：07 经抢救无效死亡。

1.2 法医学检验

于死后第4 天行尸体检验。

尸表检查：发育正常，营养良好，尸长65.0 cm，体质量6.15 kg；双侧睑球结膜苍白，双侧外耳道、鼻腔及口腔内无异常分泌物，口腔黏膜完整；全身体表未见明显异常。

尸体解剖：颅骨无骨折，脑质量923 g，脑回增宽、脑沟变浅，脑组织及脑室内无异常；喉头无水肿；心质量41 g，左、右心室壁厚度分别为0.7、0.3 cm，心外膜、心内膜、各瓣膜及冠状动脉均未见异常；肝质量212 g，表面及切面均呈浅黄色；胸腺、脾淤血，其余器官无明显病变表现。

组织病理学检验：神经元、胶质细胞及血管周围间隙显著增宽，部分神经元及胶质细胞肿胀，蛛网膜下腔及脑实质细小血管扩张、淤血；左心室壁及乳头肌灶性心肌细胞脂肪变性，油红O 染色阳性（图1）；肺淤血，灶性肺水肿；弥漫性肝细胞脂肪变性，油红O 染色阳性（图2），正常肝细胞缺失，残存汇管区少量单核细胞、淋巴细胞浸润；灶性肾小管上皮细胞脂肪变性，油红O 染色阳性（图3）。

图1 心肌细胞脂肪变性（油红O染色×200）Fig.1 Steatosis of cardiomyocytes（Oil-red O staining×200）

图2 肝细胞弥漫性脂肪变性（油红O染色×40）Fig.2 Diffuse steatosis of hepatocytes（Oil-red O staining×40）

图3 肾小管上皮细胞脂肪变性（油红O染色×200）Fig.3 Steatosis of renal tubular epithelial cells（Oil-red O staining×200）

毒（药）物检验：死者心血中未检见常见毒（药）物成分。

法医病理学诊断：（1）瑞氏综合征［弥漫性肝细胞脂肪变性，脑重度水肿、淤血（脑质量923 g），灶性心肌细胞脂肪变性，灶性肾小管上皮细胞脂肪变性］；（2）肺淤血，灶性肺水肿；（3）胸腺、脾淤血。

1.3 鉴定意见

该男婴符合因瑞氏综合征致呼吸、循环功能衰竭而死亡。

2 讨论

瑞氏综合征（Reye syndrome，RS）是一种罕见的高死亡率的代谢性疾病，又称脑病合并肝脂肪变性综合征，多见于15 岁以下未成年人[1-2]。据报道，英国2 个月～3 岁儿童瑞氏综合征的年发病率为0.7/10 万，美国18 岁以下人群的半年发病率为0.58/10 万[3]。相关调查数据显示，瑞氏综合征在6 个月至4 岁的儿童中多发，并以2 岁以下儿童发病率最高[4]，其死亡率高达61%，男女性发病率无明显差异[5]。瑞氏综合征表现为非炎性急性脑病及内部器官的脂肪变性，其严重的神经系统损害可导致猝死。瑞氏综合征的主要临床表现[6]为发病前多有呼吸道感染或（和）消化道感染症状（腹泻[3]、呕吐），继发高烧、颅内高压伴惊厥、嗜睡、昏迷等不同程度的意识障碍[7]以及高血氨、高血糖、转氨酶水平升高[8]；主要病理改变为脑显著水肿，神经元肿胀，脑质量增加，弥漫性肝细胞脂肪变性，心肌、肾小管上皮或脾小体脂肪变性，多器官淤血等[3]。

本例中，根据尸体检验及案情调查可排除死者因机械性损伤及机械性窒息致死；其各组织器官未见嗜酸性粒细胞浸润，未见喉头水肿、体表斑疹等过敏反应的病理学改变，可排除因药物过敏性休克致死；常规毒（药）物检验为阴性，排除常见毒（药）物中毒致死；死者生前存在腹泻、高热、昏迷等症状；尸体检验见弥漫性肝细胞脂肪变性，灶性心肌细胞脂肪变性，灶性肾小管上皮细胞脂肪变性，脑重度水肿，脑质量923 g［正常同龄婴儿脑质量参考值为540 g[9]］，脑、肺、胸腺、脾淤血等。综上，死者的流行病学、临床表现及病理改变与瑞氏综合征相符，故认为死者符合因瑞氏综合征致呼吸、循环功能衰竭而死亡。

在法医学实践中，瑞氏综合征虽然罕见，但死亡率高。由于其发病的急骤性、意外性及死亡原因的隐秘性，使得法医学鉴定较为困难。在怀疑瑞氏综合征致死时，检验工作一定要全面、细致，出具意见必须慎重，其法医学鉴定应注意以下几点：瑞氏综合征的发病机制目前尚未完全阐明，但已有研究[10]表明，其通常继发于前驱的急性感染，常见的有流感病毒和水痘病毒，以及与药物有关（如服用阿司匹林）等。其发病急骤、死亡率高，发病前多有呼吸道感染或（和）消化道感染症状（腹泻、呕吐），继发高烧、颅内高压伴惊厥、嗜睡、昏迷等，诊断和治疗十分困难，易引起家属的质疑（如怀疑为药物过敏）而导致医患纠纷或者怀疑为药物中毒而请求司法鉴定。因此，在具体鉴定事务中应注意排除药物过敏性休克及药物中毒致死的可能。对于发病较为突然、死亡较快而缺少临床记录但尸体检验结果显示高血氨、高血糖的案例，须慎重诊断瑞氏综合征，因为人体死后血液中转氨酶、血氨、血糖水平会快速发生变化，而其检测结果通常高于同一个体的活体数值[11]。瑞氏综合征表现为非炎性急性脑病及内部器官的脂肪变性，因此尸体检验时需提取心、肝、肾、胰、脾等器官组织进行苏丹Ⅳ或油红O脂肪染色，如本例出现的弥漫性肝细胞脂肪变性、灶性心肌细胞脂肪变性、灶性肾小管上皮细胞脂肪变性。神经系统损害是瑞氏综合征关键的致死因素，主要表现为显著的脑水肿、脑质量增加、神经元肿胀，但不伴有炎症细胞增多。