老年急性脑梗死患者颈动脉粥样斑块的稳定性及其影响因素

白显树 王海丽

(承德市中心医院，河北 承德 067000)

急性脑梗死(ACI)发病机制较复杂，其中颈动脉粥样斑块(CAP)稳定性差是重要原因之一。CAP稳定性差可引起斑块破裂，堵塞动脉，影响脑部供血〔1〕。此外，CAP稳定性差可引起血管内皮受损，易形成附壁血栓，造成脑部供血动脉进一步阻塞〔2〕。因此CAP稳定性对ACI发病及病情进展均发挥重要作用，且可影响ACI患者的预后。针对此情况，临床可通过改善CAP稳定性，预防ACI的病情进展，降低ACI预后风险。目前，有关CAP稳定性的相关影响因素有部分研究报道，但尚未能全面纳入相关影响因素，不利于预防措施制定。本研究拟进一步探讨CAP稳定性的影响因素，并制定针对性措施，以合理预防ACI病情进展、降低ACI预后风险。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择承德市中心医院2017年1月至2020年1月收治的212例老年ACI患者，年龄60～79岁，平均(68.41±4.86)岁；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意。纳入标准：①符合ACI诊断标准〔3〕；②均为初次发病；③合并感觉障碍、肢体运动异常、言语失常等症状；④患者经溶栓治疗后，脱离生命危险；⑤于患者脱离生命危险后行颈动脉超声检查，患者可积极配合完成相关检查；⑥发病至入院接受治疗时间≤6 h。排除标准：①动脉炎引起的ACI；②脑部肿瘤引起的ACI；③颅脑创伤引起的ACI；④伴冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑤合并外周血管病。

1.2资料调查 所有ACI患者于入院后接受溶栓治疗，于患者脱离生命危险后，采用自制资料调查表收集患者资料，内容包括：(1)年龄；(2)性别：划分为男和女；(3)梗死部位：划分为小脑、基底节区、脑干和其他，通过头部磁共振成像评估；(4)梗死面积：划分为<5 cm3和≥5 cm3，通过头部磁共振成像评估；(5)合并高脂血症：划分为合并和未合并，通过空腹静脉血浆检查结果评估，若患者总胆固醇≥6.2 mmol/L，三酰甘油≥2.3 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇≥4.1 mmol/L，则可确诊；(6)合并高血压：划分为合并和未合并，采用血压仪检测，若患者舒张压≥90 mmHg或收缩压≥140 mmHg，则判定为高血压；(7)合并糖尿病：划分为合并和未合并，采用血糖仪检测，空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖化血红蛋白≥6.5%，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，重复检测2次确诊；(8)血清纤维蛋白原(FIB)：抽取患者空腹静脉血5 ml，以3 000 r/min离心10 min，取血清，采用北京九强生物技术股份有限公司提供的FIB检测试剂盒检测FIB水平，检测方法选用凝血酶法；(9)血清C反应蛋白(CRP)：以3 000 r/min离心10 min，取血清，采用北京九强生物技术股份有限公司提供的FIB检测试剂盒检测CRP水平，检测方法选用免疫比浊法；(10)血清胱抑素(Cy)C、血清同型半胱氨酸(Hcy)、血清中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)：抽取患者空腹静脉血5 ml，采用日立7060型全自动生化分析仪检测。

1.3CAP不稳定评估 于患者脱离生命危险后，行颈动脉超声检查，采用东芝Aplio-300型彩色多普勒超声诊断仪探查患者颈动脉，观察患者颈动脉内膜中层结构、形态及回声变化。于颈动脉分叉处近端后壁1.5 cm处测量颈动脉中层内膜厚度，连续检测3次取平均值，若颈动脉中层内膜厚度≥1.3 mm，则判定有斑块形成。根据回声鉴别斑块种类，分为溃疡斑、软斑、硬斑、扁平斑，其中硬斑、扁平斑为CAP稳定，溃疡斑、软斑为CAP不稳定。将患者分为CAP稳定组和CAP不稳定组。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验、Logistic回归分析及秩和检验。

2 结 果

2.1CAP稳定组和不稳定组资料对比 212例老年ACI患者均形成CAP，其中CAP稳定116例(54.72%)，CAP不稳定96例(45.28%)。CAP不稳定组年龄、合并高脂血症占比、合并高血压占比、血清FIB、CRP、CyC、Hcy及NLR水平均高于CAP稳定组，差异有统计学意义(P<0.001)。两组性别、梗死部位、梗死面积及合并糖尿病差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 ACI患者CAP稳定组和不稳定组资料对比

2.2老年ACI患者CAP不稳定的影响因素分析 将ACI患者年龄、合并高脂血症、高血压、FIB、CRP、CyC、血清Hcy及血清NLR水平纳入作为自变量，赋值情况：高脂血症合并=1，未合并=0；高血压合并=1，未合并=0；以患者CAP不稳定发生情况为因变量，发生赋值为“1”，未发生赋值为“0”。经单项Logistic回归分析后，将全部的基线资料纳入作为协变量，建立多元回归模型，在校正各个资料带来的影响后，多因素分析结果显示，ACI患者年龄大、合并高脂血症、合并高血压、血清FIB、CRP、CyC、Hcy及NLR过表达均是ACI患者CAP不稳定的影响因素(OR>1，P<0.01)。见表2。

表2 老年ACI患者CAP不稳定影响因素分析结果

3 讨 论

存在斑块的动脉血管血流量往往较少，血流速度较慢，可影响靶器官功能，诱发缺血性心肌病或神经损伤〔4〕。而斑块进展到一定程度时，可出现斑块破裂及脱落，进而堵塞血管，诱发ACI及急性心肌梗死等急性缺血性损伤〔5，6〕。对斑块稳定性进行评估，实施针对性治疗，有助于延缓斑块形成、改善斑块稳定性、减少斑块破裂及脱落，预防急性缺血性损伤的发生〔7〕。而目前有关ACI患者CAP稳定性的研究报道较少，有待进一步探讨。

张帆等〔8〕研究结果显示，CAP不稳定发生风险可高达45.31%。本研究结果与该研究结果相近，提示ACI患者CAP不稳定风险较高。在患者血流冲击及相关因子的影响下，斑块可出现破裂脱落，造成血流缓慢，脑部供血异常〔9〕。若有较大斑块破裂脱落，则可进一步造成血管堵塞，造成脑部相关区域组织缺血性坏死。而脑部神经主管语言、运动、视觉等多方面功能，不同区域神经坏死有一定致死率，患者经及时溶栓治疗后，还可遗留不同程度的后遗症〔10〕。为减少CAP不稳定对患者产生的负面影响，进一步探讨CAP稳定性的影响因素，制定针对性措施，本研究结果显示，ACI患者年龄大、合并高脂血症、合并高血压、血清FIB、CRP、CyC、Hcy及NLR过表达均是患者CAP不稳定的影响因素。对各项因素进行分析，(1)年龄：年龄越大的患者，合并的慢性疾病越多，血管调节能力衰退，长期损伤可造成斑块加重，而血管清除斑块的能力较差，易形成不稳定性斑块〔11〕。(2)合并高脂血症：合并高脂血症的患者，血脂含量较高，血管内壁易附着血脂，可加重内皮损伤，形成斑块沉积，斑块进展到一定程度后，可出现破裂、脱落，稳定性差〔12〕。(3)合并高血压：高血压患者血流对血管壁的冲击较大，本来稳定的斑块经血流冲击后，易出现破裂，而在长期高压血流冲击下，斑块脱落风险较高〔13〕。(4)血清FIB：FIB属于蛋白质，具有凝血作用，可在血浆中形成网状结构，促使血浆黏稠度提升，并可促使红细胞聚集，进一步增加全血黏稠度，患者血栓形成风险较高，可破坏内壁斑块稳定性，增加脱落风险〔14〕。(5)血清CRP：CRP是常用炎性指标之一，可结合脂蛋白，激活血管内膜损伤相关物质产生，可对血管产生较强攻击性，进而导致CAP脱落风险升高、稳定性差〔15〕。(6)血清CyC：CyC可通过细胞外基质降解及产生，参与维持血管壁抗蛋白酶及蛋白酶动态平衡。CyC过表达可引起血管壁蛋白酶增加，易形成血管内皮损伤，进而导致CAP稳定性降低〔16〕。(7)血清Hcy：Hcy可降低一氧化氮合成酶表达，减少血管舒张因子一氧化氮产生，促使血栓素合成，增强血小板聚集及血管收缩，从而促进血管平滑肌增殖，增强血管内皮细胞损伤，并有较高血栓形成风险，可破坏斑块稳定性〔17〕。(8)血清NLR：NLR可激活斑块内嗜中性粒细胞活化，促使血管壁病变进展和浸润，可形成非钙化斑块、混合斑块，两种斑块稳定性均较差，易发生破裂及脱落〔18〕。针对上诉风险因素，建议临床可通过收集患者病史，检测多项血清相关指标，尽早评估患者CAP稳定性，及时对患者实施CAP稳定，保护内皮细胞功能等相关治疗，以预防ACI再发及病情进展，降低患者预后风险。

综上，老年ACI患者CAP不稳定与患者年龄、合并疾病、血清各关键指标异常表达有关，可通过早期分析上述风险因素，评估患者CAP不稳定风险，并实施积极治疗，可能对稳定斑块、改善患者预后意义重大。