直肠肿瘤切除术后发生肠系膜纤维瘤病一例及文献复习

赵亮,雷森,王凡,吴宇,张海宏,蔡常春

1.江汉大学医学院，湖北 武汉 430056；2.华中科技大学同济医学院，湖北 武汉 430030；3.武汉市中心医院肝胆胰外科，湖北 武汉 430014

肠系膜纤维瘤病(mesenteric fibromatosis，MF)通常是指肠系膜部位的肿瘤样纤维组织增生，生物学行为介于纤维组织良性增生和纤维肉瘤之间，属交界性病变[1]。病人一般无特殊临床表现，影像学检查鉴别困难，术前诊断较为困难。武汉市中心医院近期收治了1例直肠肿瘤切除术后2年发现MF的病人，现报告如下，并检索复习相关文献。

病 例 资 料

病人：女性，65岁。2019年5月4日于武汉市中心医院收治入院。2周前无明显诱因出现腹痛、腹胀伴恶心来我院就诊。病人2年前因发现直肠新生物在我院行腹腔镜下直肠肿瘤切除术，术后病检提示直肠绒毛-管状腺瘤伴局部高级别上皮内瘤变,术后7 d又因吻合口漏行横结肠造瘘并置管引流，术后恢复顺利出院。本次入院后体检：腹软，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，下腹部近盆腔处可扪及一直径约10 cm的包块，边界清、质韧、压痛、活动度良好。肝肾区无明显叩击痛，移动性浊音检查阴性，肠鸣音正常。实验室检查：肝肾功能、电解质、凝血常规、心肌酶等无明显异常。全腹CT提示下腹部占位，大小约12 cm×10 cm×8 cm(图1)。临床诊断为腹腔占位性病变，性质待定。

图1 全腹CT提示下腹部巨大包块(黄色圈中为病变范围)

经完善术前准备，病人于2019年5月7日在全身麻醉下行腹腔镜肠系膜病损切除及部分小肠切除术。术中见距回盲部约120 cm处回肠系膜有一椭圆形囊实性肿瘤，表面包膜完整，大小约12 cm×10 cm×8 cm，其中部分与小肠粘连紧密。术后病检提示肠系膜纤维瘤病变伴间质广泛黏液变性。免疫组化：β-catenin(+)，波形蛋白(Vimentin)为(+)、琥珀酸脱氢酶-B(SDHB)为(+)，INI-1(+)，平滑肌肌动蛋白(SMA)部分(+)，刺激细胞增殖因子(MSA)、Calponin弱(+)；MDM-2(-)，CDK4、BCL-2、转录的信号转导活化蛋白质-6(STAT-6)、CD34、CD117、DOG-1、磷酸烯醇丙酮酸羧激酶(PCK)、角蛋白(CK)8/18、间变性淋巴瘤酶-1(ALK1)、H-caldesmon、Demin、S-100、硫氧化物-10(SOX-10)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)均(-)，Ki67为2%。术后恢复顺利出院，出院后定期随访至今未见明显复发迹象。

讨 论

纤维瘤病根据其生长位置不同，可分成腹内型、腹壁型和腹外型三类。MF是腹内型韧带样纤维瘤病的一种，仅占纤维瘤病的8%，是原发于肠系膜的罕见疾病，发病率为2.4/100万～4.3/100万[2]。文献[3]报道在各个年龄段均可发病，多见于中青年，男女发病比例约为5∶7。MF是一类克隆性纤维母细胞增生性病变，以浸润性生长和易局部复发为特征，但不发生转移[4]。多散在发病，小肠系膜最常见，相邻肠段一般不被侵犯，偶尔可累及肠壁、肠系膜根部及邻近器官，在结肠系膜、大网膜及后腹膜中少见[5]。

MF的发病机制尚不明确，研究表明可能与创伤、手术、遗传、内分泌、染色体变异等因素有关[6]。MF分为3类[7]:(1)自发性MF，此类发病机制不清且较罕见；(2)Gardner综合征，指合并有家族性结肠多发性息肉病，是常染色体显性遗传病；(3)有手术、创伤等相关病史。此例MF发生在小肠系膜，病人无家族遗传病史，但有腹部手术史，符合MF的第三类。对既往有腹部手术史的病人再次发现肠系膜新生物要注意排除是否该病。

MF大多无明显特异性症状，临床一般表现为无痛性肿块，生长缓慢、持续时间长。往往在肿块增大到一定程度或出现并发症(如腹胀、腹痛、肠梗阻或急腹症等)时才被发现[8]。所以发现肿瘤时体积常较大，直径可超过10 cm[9]。本例病人因此出现恶心、腹痛等症状。

MF的影像学检查(CT、MRI、彩超等)均可发现腹腔内实质性占位病变，但均有局限性。本例术前CT考虑腹腔内新发肿瘤。研究表明MRI对MF的诊断具有重要价值，主要有以下表现[10]：(1)肿瘤边界不清。(2)在主要成分为纤维母细胞的区域T1WI一般呈现低信号，T2WI一般呈现高信号，在主要成分为纤维细胞和胶原纤维的区域T1WI和T2WI均呈现略低信号；表明病变组织内细胞成分及胶原纤维成分的比重可影响肿瘤信号强度的呈现。(3)增强扫描可见肿瘤血供丰富。与恶性纤维细胞瘤、纤维肉瘤等相比，MF的信号均匀度较好，且无出血和坏死，说明信号均匀程度可能是其与恶性软组织肿瘤的鉴别要点之一。正电子发射计算机断层显像-CT(PET-CT)检查对该病的诊断国内外少有报道，Sohn等[11]研究表明PET-CT检查在确定MF范围及边界上有一定的价值。影像学定位下组织穿刺活检比其他检查方法更有价值。然而，肠系膜有较大活动性且血供丰富，这常会增加穿刺难度。而且对于性质未知的肿瘤，穿刺活检可能会有造成肿瘤播散的风险。

目前确诊MF主要依靠术后病检结果，其形态学特征：肿瘤细胞一般为高分化的纤维母细胞；无明显细胞异型性，无病理性核分裂象；数目不等的胶原纤维存在其间质内，可有黏液样变性；肿瘤局部呈侵袭性生长。本例病检示组织间质可见广泛黏液样变性，且肿瘤边缘镜下可发现有纤维瘤样组织侵袭改变，与上述特点相符合。免疫组织化学检查是诊断MF的金标准。有研究[12]比较β-catenin在MF和其他胃肠道间叶性肿瘤中的表达水平，仅在MF中见β-catenin阳性表达，提示其具有较好的敏感性和特异性。免疫组化瘤细胞Vimentin强阳性，SMA、Desmin和CD117可阳性，但S-100、CD34和DOG-1阴性。本例中Vimentin、SDHB、INI-1阳性，SMA部分阳性，且β-catenin阳性表达，其余染色阴性，符合此特征。

诊断MF应与以下疾病相鉴别[13]:(1)胃肠间质瘤:肿瘤细胞形状多变，主要为梭形细胞，CD34、CD117和DOG1阳性，β-catenin阴性。(2)神经纤维瘤:肿瘤细胞形状细长、呈蝌蚪样状，排列零落，间质可有黏液样改变，肿瘤细胞中S-100、NF等神经性标志物阳性，β-catenin阴性。(3)纤维肉瘤:细胞胞质较丰富，有明显细胞异型性，核分裂象多，可发现病理性核分裂象，Desmin 和myogenin染色阴性，β-catenin 阴性。(4)平滑肌肉瘤:肿瘤细胞形状多为棒杆状，细胞质表现为嗜酸性，核分裂象较多，Vimentin、Desmin和SMA染色阳性，β-catenin阴性。(5)炎症性肌纤维母细胞瘤:细胞质Vimentin表达强阳性，梭形细胞胞质SMA和MSA由局灶扩散至广泛阳性，大部分病例Desmin阳性，Myogenin和S-100阴性，β-catenin阴性。

MF的治疗首选手术治疗，尽可能切除肿瘤及其浸润侵及的组织，减少复发。研究显示MF手术后复发率为25%～57%，多在1个月至1年内复发，且无论是否达到切缘阴性复发率均较高，治疗较为棘手[14]。因此当前治疗手段不仅仅局限于手术切除，还有以下多种治疗方案：(1)细胞毒素类药物治疗，术后联合应用细胞毒素类药物治疗(阿霉素、紫杉醇、环磷酰胺、阿糖胞苷等)，近期有文献[15-16]提示联合治疗方案取得了更好的疗效。(2)环氧合酶-2抑制剂治疗。Ng等[17]报道1例MF病人采用环氧合酶-2抑制剂治疗，结果显示在未进行手术的情况下病人肿瘤消失，说明环氧合酶-2抑制剂可能对肿瘤有效。(3)非甾体类抗炎药物治疗，如西乐葆、双氯芬酸等。Emori等[18]发现，非甾体类抗炎药可能通过改变肿瘤细胞生存的微环境来阻止肿瘤细胞生长。(4)靶向治疗。有报道[19]显示酪氨酸激酶抑制剂(伊马替尼)可减缓肿瘤生长，其作用机制可能是通过与Bcr-Abl激酶、巨噬细胞集落刺激因子受体(M-CSFR)结合，从而干扰肿瘤生长。(5)干扰素治疗。Escobat等[20]研究发现干扰素在一定程度上可抑制肿瘤生长。(6)内分泌治疗。目前雌激素受体调节剂在MF应用较广泛。MF多见于女性，其发病可能与雌激素相关，随后在临床试验中也证实雌激素受体调节剂三苯氧胺或他莫西芬对MF有效[21]。此外，放疗在术后复发的病人中也有一定的疗效[22]。