经颈静脉肝内门体分流术后食管胃底静脉破裂出血医疗损害鉴定1例

褚建欣，于海鹏，郭 志

1 病例报告

1.1 一般资料 患者，董某，1956年出生，既往患丙肝6年，肝硬化失代偿、脾亢1年，冠心病2年。因入院前4 d出现呕血，于2016-09-28入某医院治疗。初步诊断为：(1)消化道出血；(2)丙型肝炎后肝硬化失代偿期；(3)贫血；(4)冠心病；(5)经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)后；(6)食管胃底静脉栓塞术后；(7)脾动脉选择性栓塞术后；(8)子宫全切术后。行超声造影示：肝内支架未见明显造影剂填充，考虑闭塞，于2016-09-30在全麻下行经皮门静脉穿刺，TIPS支架腔内旋切吸栓术。术中出现心包压塞，紧急开胸探查止血，术后送至ICU。因病情危重，家属放弃进一步治疗，于2016-10-10办理出院后死亡。

1.2 病史摘要

1.2.1 第一次就诊情况 患者主因“上消化道出血”于2015-02-06就诊于某医院。出血的病因为门静脉高压症、肝炎后肝硬化、食道胃底曲张静脉破裂出血。检查见门静脉血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成、脾大、脾功能亢进、Child分级A级。2015-02-09行脾动脉选择性栓塞术、门静脉溶栓导管置入+术后尿激酶溶栓治疗。2015-02-16行门静脉造影示溶栓效果满意。2015-03-04行经颈内静脉肝内门腔静脉分流术+超声引导下经皮经肝门静脉造影+再次脾动脉选择性栓塞术。术中见门静脉右支主干充盈缺损、左支显影细小、门静脉测压44 mmH2O。遂经肝中静脉穿刺门脉左支成功后放置两枚wall-graft 8-30覆膜支架，造影示分流道通畅、门静脉、肠系膜上静脉显影、门脉压24 mmH2O。再次使用PAV颗粒栓塞脾脏中段。患者TIPS术后第7天(2015-03-11)超声检查时见门脉主干内低回声血栓反射，血流呈窄带样，分流支架内血流显示欠清。……