一种可拆卸式临床技能打结练习器

乔燕燕 王硕

摘 要：外科打结是医学生需要掌握的基础性外科操作，外科打结的质量和速度直接影响手术时间的长短及手术质量，影响手术安全性及患者的预后。现有市面上能购买到的专业练习器价格昂贵，材料易耗，不能按需提供给学生使用。本文介绍了一种可拆卸式打结练习器，它具有结构简单，强化临床基础，降低成本，便于推广与学生使用等特点。

关键词：打结器;打结训练;深部打结;临床技能;外科教具

打结是外科操作中的一项基本技能。缝合后能否进行准确有效的打结，对一场手术的结果与预后有着至关重要的影响。打结操作对于临床医生来说，在初学阶段（专科或本科阶段）没能得到系统与专业的打结训练是造成无效打结的原因之一。[1]

本课题组对海南省医学类高校临床医学专业，共12个班级（其中5年制本科班级10个，3年制专科班级2个）临床技能外科打结的教学方法进行调研。结果显示，在对于打结基本教学目标中，仅有针对打结标准的教学要求设置。而对于打结练习手段，12个班级均使用“学生在可以进行简单固定的位置（例如：实验室手术台扶手、门把手等）练习打结”的方法进行打结练习。没有专门的打结练习器。

经过调研，本课题组发现市面上现有的专业打结练习器多用于临床技能竞赛，且价格昂贵，携带不便，无法在临床技能基础教育中全面推广使用。

针对上述情况，本课题组自行设计改良了一款可拆卸式临床技能打结练习器，介绍如下：

一、材料

（一）主体

如图1所示，练习器本体主要包括盒体1及放置在盒体1内的练习装置配件。盒体1为顶部开口的中空腔体，盒体1以厚度为3mm，大小为210×297×30mm的亚克力盒为主体，盒体1的顶部设置有可以盖合在盒体1上的透明操作台7。

盒体1内设置有珍珠棉12，珍珠棉12上设置有用于放置长尾夹及固定螺帽6的放置槽13，珍珠棉12与盒体1内壁的相对空间形成了放置深部限制带2、练习粗绳、模拟血管3、手术线、及固定棍5的容置腔14。

（二）配件

如图2所示，练习装置配件主要包括深部限制带2、练习粗绳、模拟血管3、手术线4、长尾夹、固定棍5及与固定棍5配套设置的固定螺帽6。其中，深部限制带2为TPE乳胶片（规格：386.4×150×0.5mm），练习粗绳为粗棉绳（60cm，D=4mm）;模拟血管3为橡胶管（规格：直径3mm，厚度0.5mm，原长：350mm）;手术线4为聚丙烯缝合线，相比于聚乳糖酸910缝合线和丝线，其最初松弛的2h内松弛量最大。

透明操作台7上开设有若干组用于安装固定棍5的圆形通孔8，圆形通孔8的数量为12个（单孔直径D=6mm，行×列数量=4×3），固定棍5通过固定螺帽6安装在透明操作台7的圆形通孔8上后，将练习粗绳、模拟血管3或深部限制带2套设在固定棍5上以进行打结练习操作。

如图3所示，固定棍5包括第一固定棍及第二固定棍，其中，第一固定棍的数量为8根，第二固定棍的数量为4根，第二固定棍的长度（150mm）大于第一固定棍的长度（100mm），且第二固定棍和第一固定棍上均设置有外螺纹。使用不同的长度的固定棍，其目的是用来模拟不同的深部深度进行作结。

（三）固定

盒体1的底部设置有可以将盒体1固定在桌面上以防止打结练习时盒体1发生相对滑动的底部固定装置9。如图4所示，该底部固定装置9包括磁板10及设置在磁板10底部的粘贴小吸盘11，磁板10顶部的非磁性面用玻璃胶粘贴于盒体1的底部。磁板10为PRM8磁板（规格：210×297×1mm参数：矫顽力160—185KA/m;剩磁120—140T;内禀矫顽力150KA/m;最大磁能积5.6—7.0KJ/m3;密度7.5g/cm3;工作温度：70℃）。

二、使用方法

（一）普通方结练习

普通打结练习时，可以使用粗绳练习，确保打出正确的结，并熟练操作。首先在盒体内取出较短的第一固定棍和对应的螺帽，并将第一固定棍安装在操作面板上，可根据需要自定义安装，固定后用粗绳练习单结、方结、三叠结、四重结、外科结的打结练习。

（二）普通张力结练习

普通张力结练习时，由于是模拟在血管，组织等部位打结，由于组织张力干扰，不能准确的打结，所以需要多加练习，可以取2根模拟血管，使用长尾夹夹住2根模拟血管的其中一端，放入第一固定棍底部，然后再用长尾夹夹住另外一端，可以用粗绳对模拟血管进行打结，也可以用手术线打结，手术线在模拟血管打结后，可以用剪刀剪掉手术线，使得模拟血管重复使用。

（三）深部张力结练习

进行深部张力结练习时，取4根第二固定棍安装于操作面板上，再将模拟血管固定在第二固定棍围合成的矩形的对角线底部，接着再将深部限制带包裹于安装好的固定棍外围，使用小夹子固定，手术线穿过固定好的模拟血管，即可进行深部张力结练习。如图2。

（四）实践运用

此处所使用的打结器运用到临床实践过程中的时候，首先要把医用的缝合结填入到其中的一个通道中，然后再把其调整到事先预定好的区域。随后医生或者护理人员会采取单手握住杆体的方式，把缝合线的15卡的卡线植入到五号槽口之中，然后再把杆体的底部中间位置于病患准备缝合的伤口，并针对伤口的情况做好相应的调整，随后现场的医生或者护理人员把另外的一只手用轻微发力的方式，把杆体顶部区域的缝合线进行轻轻拖动，随后把手置于杆体的顶部区域，医生事项者护理人员的手以感知的方式确认缝合线是否收紧，或者通过打结器上的高敏感型的压力传感器与压力指示器采取互相配合的方式，来提高缝合线位置的收紧力度。如果收紧的力度快要满足事前预计的效果时，医生或者护理人员就要把杆体位置的手松开，然后再利用手指对杆体侧边位置的按压帽进行轻度按压，确保结扣上是否处在一个卡紧的状态之中;然后把另一端的推杆轻推挤压医用缝合结扣住的区域，再将两条缝合线按照合闭锁的方式固定在同一位置。工作腔下方的底部和杆体位置上方的间距为3mm到4mm，这样的厚度是为了能够让打结器在使用的时候，不会因为打结使用次数过多而出现松动或者不稳定的情况，确保缝合线能够正常收紧并且达到临床使用的标准。与此同时，结扣退出口附近所设计的杆体在底部位置加装了高敏感型压力感应器，设置压力感应器的目的就是为了能够保障打结器在实践中能够稳定工作，它是以自动检测压力的方式确认每一次打结和切断的情况。随后就是要把手指慢慢地放开，把结扣上的紧推杆进行上推，然后在第一复位的地方打开内弹簧的复位键同时向下松开。接下来用相同的方式对第二个位置的按压帽进行轻按压，这就可以让切线刀的刀刃把缝合结扣上的缝合线轻松切断，再把医用缝合结扣上的缝合线拖出来并由结扣上方的退出口退出，再进行二次打结。除此之外，也可以不使用手动按压的形式，采取高效率的电能制动的方式来进行半自动化操作，全面提高打结器的便利性与安全性。

三、讨论

本练习器结构简单，对现有的昂贵易耗的打结练习器进行了改良和重新设计，相比于现有的打结练习器造价更加便宜，使用方便，更适合临床教学与学生的反复练习，有效提高了学生打结的速度与打结质量，强化临床基础;制作材料均选用使用亚克力、橡胶等材料，安装方式采用手动拧转等连接方式，降低成本，便于推广与学生使用。

四、改进

针对本打结器在临床技能教学的应用中，收到学生问题反馈：①组装过于烦琐;改进办法：将固定棍的螺纹减少，或将固定棍连接方式更换。②操作空间太小;改进办法：增大操作台面积，但本体体积不变（如使用铰链折叠操作台面板等方法）。

参考文献：

[1]马榕，吕斌.手术结及打结方法的规范与进展[J].中国实用外科杂志，2006（01）：3132.

[2]张力，戴安，李炜，周仲荣.缝合打结过程中手术缝合线力学性能研究[J].生物医学工程学杂志，2019，36（03）：386392+400.

[3]姜洪池，宋春芳，吴业全.实用外科操作技术[M].北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1997：1921.

作者简介：乔燕燕（1991— ），女，汉族，河南济源人，本科，实验师，海南医学院临床技能实验教学中心，研究方向：临床医学或者護理专业。

*通讯作者：王硕（1999— ），男，汉族，山西吕梁人，本科在读，海南医学院临床学院学生，研究方向：临床医学。