脂蛋白相关磷脂酶A2活性水平联合肌钙蛋白对急性心肌梗死的早期诊断价值

许左隽，占琬琳，赵雨，范例，孙婷

上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科，上海 200011

急性心肌梗死(AMI)是临床上心血管疾病的常见急危重症之一，由于其高致残率和高致死率，早期诊断及治疗具有重大临床意义。肌钙蛋白I(cTn I)作为心肌损伤的高度敏感和特异的指标，是临床诊断AMI的主要依据之一[1]。然而cTn I对心肌梗死的特异性较低，在其他心血管疾病和非心血管疾病患者中，如心力衰竭、心肌炎、肺栓塞，其cTn I也会升高[2-3]。寻找特异性更强的血清学生物标志物，以联合肌钙蛋白的高敏感性，有助于进一步提高AMI早期诊断的准确性。脂蛋白相关的磷脂酶A2(Lp-PLA2)是磷脂酶A2超家族中的一员，由巨噬细胞和淋巴细胞合成分泌，可以水解低密度脂蛋白(LDL)上的氧化磷脂生成游离脂肪酸和磷脂酰胆碱[4]。有研究表明，Lp-PLA2与心血管疾病的风险增加相关，可以促进炎症和动脉粥样硬化的发生发展[5-8]。多项研究认为Lp-PLA2可以成为预测心血管疾病的独立危险因素[9]，并且其早期诊断价值高于传统炎性标志物。近年来研究还发现，不稳定斑块或破裂斑块中Lp-PLA2水平高于稳定斑块中的Lp-PLA2水平[10]。Lp-PLA2活性水平在急性心肌梗死中研究还比较少[11]。因此本研究通过182例胸痛患者的Lp-PLA2活性检测，并与cTn I相比较，评估Lp-PLA2是否能独立，或者作为cTn I的补充，用来预测或评估AMI的风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选取2019年1月至12月收治于我院胸痛中心的胸痛患者182例，其中男性103例，女性79例；年龄(67.2±11.4)岁。回顾性分析患者的年龄、性别、血压、既往病史、心血管疾病家族史、药物治疗史等，并详细记录血清学检查，包括血糖、血脂、肾功能、cTn I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。根据冠脉造影结果将患者分为急性心肌梗死(AMI)组、稳定/不稳定型心绞痛(SA/UA)组，由两名心内科专家审核。采用美国纽约心脏病学会(NYHA)制定的诊断标准进行心功能分级。患者本研究过程均经本院伦理委员会批准，所有参与患者均已签署知情同意书。

1.2 Lp-PLA2活性分析 取患者清醒空腹静脉血样本5 mL，4 ℃下3 000 r/min离心10 min后留取上层血清，冻存于-80 ℃冰箱。通过分光光度测定法的改良法来检测Lp-PLA2活性，利用血小板活化因子的硫醇衍生物作为底物，使用分光光度计405 nm下测定对硝基苯酚的生成速率从而完成Lp-PLA2活性的测定。所测定的样本的Lp-PLA2活性的误差不超过3.5%。

2 结果

2.1 一般资料特征和实验室检查 如表1所示,AMI组的年龄更高，NYHA Ⅲ或IV级的比例更高，而在性别、吸烟、糖尿病、脂质药物治疗史等方面与SA/UA组差异无统计学意义。实验室检查结果显示，血糖、高密度脂蛋白(HDL)、三酰甘油(TG)两组差异无统计学意义，而LDL、肌酐，AMI组水平均明显高于SA/UA组水平。

表1 AMI组和SA/UA组的一般资料特征和血清学结果比较

2.2 各组Lp-PLA2、CK-MB、cTn I比较 本研究样本总体Lp-PLA2活性水平为(157.49±50.34)u/L，AMI组患者血清Lp-PLA2活性水平显著高于SA/UA组患者[(175.41±58.05)u/L比(152.28±46.82)u/L，P< 0.05)。Lp-PLA2与LDL、三酰甘油和血浆肌酐有显著且直接相关关系(表2)。Lp-PLA2与年龄、血糖、CK-MB、cTn I和HDL之间无明显相关性。AMI患者的CK-MB和cTn I均显著高于SA/UA患者(P< 0.001)。CK-MB与cTn I水平之间存在显著相关性(图1)。研究分析可能影响Lp-PLA2活性水平的因素见表3。年龄< 65岁组比年龄≥65岁组的血清Lp-PLA2活性水平更高。与LDL< 2.6 mmol/L组相比，LDL≥2.6 mmol/L组的血清Lp-PLA2活性水平更高。

表2 Lp-PLA2和cTn I的相关因素分析

表3 PLA2活性的相关因素分析

2.3 Lp-PLA2对AMI的预测价值 为了确定Lp-PLA2水平对AMI诊断的敏感性和特异性，本研究进行了ROC分析(图2和表4)。用于预测AMI的Lp-PLA2活性的ROC曲线下面积(AUC)为0.612(95%CI：0.514～0.709，P=0.030)。根据ROC曲线分析，Lp-PLA2水平的最佳临界值为156.5 IU/L，诊断AMI的敏感性和特异性分别为61%和62%。

注：Lp-PLA2为脂蛋白相关磷脂酶；cTn I为肌钙蛋白I；LDL为低密度脂蛋白；HDL为高密度脂蛋白;SCr为肌酐图1 Lp-PLA2与血脂、肌钙蛋白、肌酐关系散点图

图2 Lp-PLA2的ROC曲线

表4 Lp-PLA2活性水平的ROC曲线分析

研究Lp-PLA2活性水平最佳临界值的将患者分为两组，并分析了AMI的危险因素(表5)。Lp-PLA2≥156.5 IU/L组的AMI发生率增加(32.1%比15.4%，P=0.008)，LDL升高(66.7%比33.7%，P< 0.001)。年龄、性别等其他因素在两组之间差异无统计学意义。

表5 Lp-PLA2活性水平对急性心肌梗死的 预测[例(%)]

单因素(表6)和多因素(表7)相关回归分析显示，Lp-PLA2活性与AMI显著相关。在单变量分析中，Lp-PLA2活性与AMI相关，比值比(OR)为2.594(95%CI：1.270～5.298，P=0.009)；在多变量分析中，Lp-PLA2活性与AMI相关，OR值为2.618(95%CI：1.183～5.796，P=0.018)(表6)。

表6 AMI相关因素的单因素logistic回归分析

表7 AMI相关因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

我国动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发病率逐年上升，发病人群年轻化，AMI致死率增加。CK-MB和cTn I是目前临床广泛应用的检测心肌损伤的主要生物标志物，具有较高的敏感性和特异性，用于AMI的早期诊断，也是急性胸痛患者的风险分层指标[12]。本研究结果也提示CK-MB和cTn I与血管病变程度相关，在AMI组患者中明显升高。但是，CK-MB和cTn I增高也见于其他病理情况，如心肌炎、肾功能不全、发热、感染等，对于不典型胸痛患者，寻找其他动脉粥样硬化特异性标志物，具有重要的协助心肌梗死早期诊断的临床意义。

炎性反应在动脉粥样硬化发生发展中起主要作用，一些炎性生物标志物已被证实参与动脉粥样硬化的病变过程，炎性标志物可能成为心肌梗死诊断的新指标。Lp-PLA2是由单核细胞和成熟巨噬细胞生成分泌的，主要和LDL结合，水解氧化低密度脂蛋白中的氧化磷脂[13]，生成脂质类促炎因子，少数与HDL结合[4]，使LDL的氧化磷脂失活而产生抗动脉硬化作用[14]。欧洲临床心血管疾病预防指南声明Lp-PLA2作为独立的血管特异性炎性标志物，是斑块破裂和动脉粥样硬化事件的独立危险因素[15]。据此推测，Lp-PLA2活性可能作为心肌梗死的标志物或者可能辅助用于AMI的早期诊断。

本研究结果表明，Lp-PLA2活性水平升高在胸痛患者中确诊为AMI的患者中有明显增高。Lp-PLA2水平的最佳临界值为156.50 u/L，诊断AMI的敏感性和特异性分别为61%和62%。冠心病危险因素的多因素分析结果，提示Lp-PLA2是AMI的独立危险因素，可作为与cTn I的互补的一种指示因子。本研究对可能影响Lp-PLA2活性的其他因素评估后发现，LDL能影响Lp-PLA2活性水平，而cTn I、性别、高血压、糖尿病病史及脂类药物治疗史没有明显影响作用，这可能是由于Lp-PLA2与LDL颗粒结合所致。此外，本研究还发现AMI组患者的肌酐水平明显高于SA/UA组患者，但Lp-PLA2与肌酐之间没有相关性，而cTn I与肌酐水平呈正相关关系。并且在单因素和多元逻辑回归分析结果中，Lp-PLA2活性与AMI显著相关。这说明Lp-PLA2不受肾功能影响，可作为肾功能不全时独立于cTn I的AMI的血清学生物标志物。

总之，Lp-PLA2活性与ASCAD中的LDL水平呈正相关，不受肾功能影响，在AMI中明显增高，可能是AMI的独立危险因素，Lp-PLA2活性检测有助于AMI的早期诊断，是cTn I的补充指标。