老年科医院获得性肺炎的病原学分布与耐药性分析

郑桂花，王小敏，李玉华，楼慧玲

1.广东省广州市老人院老年病治疗中心，510550；2.广东省广州市第一人民医院老年病科

医院获得性肺炎(HAP)是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎[1-3]。老年科患者，常伴有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、痴呆、心脑血管病、恶性肿瘤等多种疾病，也是发生HAP的危险因素。本研究对广州市第一人民医院老年科自2018年8月到2019年8月189例老年HAP患者进行回顾性分析，研究其病原菌分布、药敏情况，为老年HAP患者的抗感染药物的合理选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾性收集189例广州市第一人民医院老年病科自2018年8月到2019年8月参照HAP诊断标准[1]确诊HAP的老年患者支气管分泌物的病原菌培养阳性结果及药物敏感试验结果。

1.2 标本的采集、送检及细菌鉴定和药敏试验 HAP临床诊断确定后，按临床规范[4]在使用抗生素治疗前采集痰液或肺泡灌洗液标本，所有痰标本均来自下呼吸道，对于可自行排痰的患者于清晨清洁口腔后，指导或辅助患者用力咳出呼吸道深部的痰液吐至一次性无菌痰杯，对不能自行咳痰的患者采用一次性无菌吸痰管吸取下呼吸道痰液置于无菌试管中，或行纤维支气管镜吸痰或肺泡灌洗液置于无菌试管中，痰液标本在2 h内送检，肺泡灌洗液标本在30 min内送检；标本涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(中性粒细胞数> 25个/低倍镜视野，上皮细胞数< 10个/低倍镜视野，或两者比值> 2.5∶1)，以合格标本接种于平板培养基；采用全自动细菌鉴定仪(美国BD公司)对菌株进行鉴定，细菌鉴定的方法及步骤均严格参照原卫生部颁布的《全国临床检验操作规程》[4]有关要求进行。所有菌株经Vitek2全自动微生物鉴定系统或API细菌鉴定系统进行鉴定；分离到的病原菌采用Vitek2全自动微生物鉴定系统进行药物敏感试验，K.B法进行补充。

2 结果

2.1 患者基本情况 189例HAP患者平均年龄88.67岁，男性135例，女性54例，发生HAP前90天内92.06%(174/189)的患者使用过抗菌药物；病原菌为多重耐药菌的患者平均年龄为90岁。189例HAP患者基础病：有84例(44.44%)合并高血压、81例(42.76%)合并糖尿病、66例(34.92%)合并COPD、62例(32.91%)合并冠心病、47例(24.87%)有恶性肿瘤病史、45例(23.81%)患者营养不良(BMI< 18.5)、40例(21.05%)合并脑血管病、35例(18.52%)患者气管切开术后。

2.2 病原菌构成 确诊HAP189例，分离出病原菌151株，其中革兰阴性杆菌140株(92.72%)，革兰阳性菌8株(5.3%)，真菌3株(1.99%)；前五位病原菌依次：铜绿假单胞菌(28.48%)、流感嗜血杆菌(13.25%)、鲍曼不动杆菌(10.6%)、大肠埃希氏菌(10.6%)、肺炎克雷伯菌(9.27%)。见表1。

表1 189例医院获得性肺炎患者病原菌分布情况

2.3 前5位多重耐药菌分布情况 鲍曼不动杆菌多重耐药菌比例最高，其次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌。见表2。

表2 189例医院获得性肺炎患者病原菌中前5位多重耐药菌分布情况

2.4 合并不同基础病变的老年HAP患者前4位病原菌和耐药性 气管切开术后状态的老年HAP常见病原菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，两者多重耐药菌比例高达66.67%；糖尿病HAP患者中常见病原菌依次为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌，其中大肠埃希菌多重耐药比例高达57.14%；恶性肿瘤晚期HAP患者常见病原菌为鲍曼不动杆菌，多重耐药比例达58.33%；痴呆HAP患者常见病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌，其中肺炎克雷伯菌多重耐药比例最高60.00%；COPD的HAP患者常见病原菌为铜绿假单胞菌，但感染鲍曼不动杆菌多重耐药比例高达41.67%；营养不良(BMI< 18.5 kg/m2)的HAP患者常见病原菌依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，大肠埃希菌的耐药比例达42.86%。前4位病原菌及多重耐药菌比例详见表3。

表3 合并不同基础疾病状态老年医院获得性肺炎患者的前4位病原菌及耐药性(%)

3 讨论

HAP因发病时间、患者基础疾病状况、病情严重程度、甚至地区、医院和科室不同，病原菌谱均存在明显差异[5-7]。本文通过对老年科HAP病原学分布、药敏状态及合并不同基础疾病情况下老年HAP患者的病原学分布及耐药性情况进行了回顾性分析。本研究发现，革兰阴性杆菌为广州市第一人民医院老年科HAP主要致病菌，构成比高达92.72%，高于既往研究的62.80%～87.50%[8-9]。故认为可能与本研究对象中长期住院患者较多、人群相对集中，从而分离的病原菌相对集中，革兰阴性杆菌分离率更高。与3项对大型综合医院HAP病原学的调查结果相似[7，10-11]，本研究发现老年HAP首要致病菌仍是铜绿假单胞菌，考虑与以下老年人群铜绿假单胞菌感染高风险因素更多有关：免疫功能低下、气道防御屏障破坏、慢性结构性肺病、肺功能减退等[12]。

本研究显示，老年HAP前五位致病菌中除流感嗜血杆菌外，鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌均有较高比例的多重耐药菌。老年HAP多重耐药比例较高，与老年患者免疫力差、不规范使用抗生素、多病共存、反复长期住院或辗转于不同医疗机构、因疾病需要长期留置人工管道等因素有关。提示抗生素合理使用并结合预防感染策略对降低老年HAP病原菌耐药性至关重要。

本研究还显示，气管切开术后、糖尿病、恶性肿瘤晚期、COPD、痴呆、BMI< 18.5 kg/m2等不同基础疾病状态下的老龄HAP患者，有着不同的前4位病原学分布、耐药性特点。气管切开术后状态的老龄HAP前2位致病菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌；糖尿病患者的老龄HAP常见致病菌为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌，其中大肠埃希菌耐药比例最高；恶性肿瘤晚期合并老年HAP最常见致病菌及耐药菌比例最高均为鲍曼不动杆菌；痴呆中、晚期的老年HAP患者常见致病菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌，其中肺炎克雷伯菌多重耐药菌比例最高；COPD老年HAP患者常见致病菌为铜绿假单胞菌，但鲍曼不动杆菌耐药菌比例更高；营养不良(BMI< 18.5 kg/m2)的老年HAP患者常见致病菌依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，其中大肠埃希菌耐药菌比例更高。以上结果提示，不同基础疾病对老年HAP的病原学分布及耐药性有影响，因此针对不同基础疾病的老年科HAP患者，在治疗基础病的同时，采取相应的预防措施和抗感染策略，更有利于降低老年HAP的发病率及多重耐药菌的发生率。

综上所述，广州市第一人民医院老年科HAP患者的病原菌以革兰阴性菌为主,铜绿假单胞菌为最常见病原菌，常见病原菌的多重耐药菌比例较高；合并不同基础疾病的老年HAP患者，其主要病原菌及耐药性不同。应结合老年HAP患者合并的基础疾病，制定合理的防治感染策略，合理应用抗生素，降低耐药性产生，改善患者预后。