亚临床甲状腺功能减退对老年腔隙性脑梗死患者血脂及同型半胱氨酸的影响

唐甜甜，董建全，于世林，王敏，马娜敏，彭诗洁，张翼，耿亚辉

北京老年医院,a 内分泌科，b 教育处，北京100095

甲状腺功能减退症(简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征，主要分为临床甲减和亚临床甲减。根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查，甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%[1]，且随着年龄的增长，甲减的患病率呈上升趋势[2]。亚临床甲减患者的血脂水平[3]、舒张压水平[4]以及同型半胱氨酸水平[5]均较健康人群升高，而血脂异常以及同型半胱氨酸水平升高均是心脑血管疾病的独立危险因素。本研究旨在观察亚临床甲减对老年腔隙性脑梗死患者血脂代谢及同型半胱氨酸的影响，以期对此类患者的提供更全面、更合理的临床指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2018年10月至2019年10月我院卒中科收治的老年(年龄≥65岁)腔隙性脑梗死住院患者，从中选取亚临床甲减合并腔隙性脑梗死患者80例作为观察组(亚甲减合并腔隙性脑梗死组)，另选甲状腺功能正常的80例腔隙性脑梗死患者作为对照组(单纯腔隙性脑梗死组)。

1.2 诊断标准 亚临床甲减的诊断符合《成人甲状腺功能减退症诊治指南》的诊断标准[6]：促甲状腺激素(TSH)大于正常上限(我院规定的TSH上限为4.34 μIU/mL)而游离T3和游离T4正常。高胆固醇血症和高三酰甘油血症的诊断符合2019年的《血脂异常基层诊疗指南》，高同型半胱氨酸血症的诊断符合《高同型半胱氨酸血症的发生机制及其病理生理学意义》的标准[7]。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：经头颅CT或磁共振扫描证实存在腔隙性脑梗死。排除标准：(1)既往有明确的甲状腺功能亢进或减低病史，或正在服用胺碘酮等影响甲状腺功能的药物；(2)合并有其他类型的脑梗死和(或)脑出血；(3)合并全身慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、贫血、营养不良或急慢性感染；(4)近期服用过他汀、叶酸或维生素B12等药物者；(5)家族性高胆固醇血症或家族性高同型半脱氨酸血症病史者。

1.4 方法 分析两组患者的临床资料，比较两组患者的以下指标：总胆固醇水平(TC)、低密度脂蛋白胆固醇水平(LDL-C)、三酰甘油水平(TG)、高密度胆固醇水平(HDL-C)和血清同型半胱氨酸(Hcy)水平。同时收集两组患者的年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等合并症的比例情况，对基线资料及合并症比例进行比较。甲状腺功能采用免疫化学发光法测定，各项血脂指标采用全自动生化分析仪测定，Hcy采用ELISA法测定。

2 结果

2.1 一般资料和疾病谱比较 与对照组比较，观察组高血压和糖尿病的患病比例更高，差异有统计学意义(P值均< 0.05)；两组患者高胆固醇血症和三酰甘油血症的患病比例相当，差异无统计学意义。观察组高同型半胱氨酸血症的患病比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组患者的年龄、性别、是否抽烟等一般资料差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者的一般资料及疾病谱比较

2.2 血脂及同型半胱氨酸水平比较 两组总胆固醇水平差异无统计学意义，但观察组TG和LDL-C水平均高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)；观察组HDL-C明显低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。与对照组比较，观察组血同型半胱氨酸水平更高，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组患者的血脂及同型半胱氨酸水平比较

2.3 亚临床甲减与腔隙性脑梗患者并发高同型半胱氨酸血症的相关性 将表2中两组有差异的血脂指标以及是否亚甲减作为自变量，以是否发生高同型半胱氨酸血症作为因变量进行多因素logistic回归分析，结果如表3所示，亚临床甲减是高同型半胱氨酸血症的危险因素(OR=2.301，95%CI:1.239～6.076，P=0.017)。

表3 高同型半胱氨酸血症的多因素logistic回归分析

3 讨论

Zha等[8]研究发现，亚临床甲减患者的脂质过氧化作用及血清LDL-C 水平均比甲状腺功能正常者高，本研究结果证实，虽然观察组和对照组高脂血症的患病比例相当，但合并亚临床甲减后的腔隙性脑梗死人群TG和LDL-C的整体水平明显偏高，提示亚临床甲减可能对腔隙性脑梗死患者的TG和LDL-C的代谢产生不良影响，这可能与亚甲减减弱TG和LDL-C的清除效率有关。本研究发现合并亚临床甲减明显降低了血HDL-C的水平，进一步证明合并亚临床甲减可能从两方面加重腔隙性脑梗死患者的血脂代谢紊乱，一方面升高有害脂蛋白水平，而另一方面则降低保护性脂蛋白的水平，该血脂谱的变化趋势也与Ichiki等[9]在临床甲减人群中所作研究得出的结论一致。临床甲减和亚临床甲减的共同点是TSH水平的异常，据此可以推断，影响血脂代谢更密切的可能是TSH而非甲状腺激素水平[10]，具体机制可能需要未来更多的基础研究加以探讨。

高同型半胱氨酸血症与心脑血管疾病、认知障碍和骨质疏松相关骨折密切相关。血中Hcy水平升高可增加患阿尔茨海默病、帕金森病相关性认知功能障碍及老年性骨质疏松性骨折的发病风险，降低高同型半胱氨酸血症患者的Hcy可有效降低缺血性心脏病、中风的发病风险[11-12]。Hcy作为蛋氨酸的代谢产物，是叶酸循环中的关键中间产物。甲状腺功能减退可引起Hcy水平增高[13]，但具体机制尚不明确。本研究表明合并亚临床甲减组Hcy的水平更高，可能的原因包括：(1)亚临床甲减患者的代谢率减慢，胃酸分泌减少，胃肠吸收功能减弱，故维生素B12及叶酸吸收障碍，导致机体甲基化反应受限，影响蛋氨酸合成，其中间代谢产物Hcy会在体内出现积蓄；(2)亚临床甲减患者的体内氧化代谢缓慢，四氢叶酸还原酶活性降低，阻碍甲基化反应及蛋氨酸合成，也可导致Hcy升高。与临床甲减患者的研究发现[10]相一致，据此推断，亚甲减影响Hcy的水平可能更多的依赖TSH而非甲状腺激素水平。本研究还发现合并亚临床甲减组高同型半胱氨酸血症的患病比例明显升高，多元logistic回归分析提示合并亚临床甲减是高同型半胱氨酸血症的危险因素，进一步说明亚临床甲减可独立于其他因素使老年腔隙性脑梗死患者并发高同型半胱氨酸血症的概率增加。

本研究还发现合并亚临床甲减组腔隙性脑梗死患者的高血压及糖尿病的患病比例均更高，表明亚临床甲减对腔隙性脑梗死患者的血压及血糖均产生不良影响，有研究[14-15]证实这一点。但部分研究[16-17]结论与之相反，认为亚甲减合并糖尿病患者的血糖水平低于单纯糖尿病组，这可能与研究人群不同有很大关系，还需要更多的前瞻性研究来证实。

综上所述，亚临床甲状腺功能减退可严重影响腔隙性脑梗死患者的血脂谱、同型半胱氨酸水平甚至血压、血糖等。临床上需要对腔隙性脑梗死患者进行甲状腺功能的检测，以便及时干预危险因素，做到早发现、早干预，为疾病的综合防治提供指导。