应用呼吸内镜剪刀取出气管断裂术后缝线异物1例*

杨雅吉,肖 谊

(昆明医科大学附属延安医院呼吸与危重症医学科，云南 昆明 650051)

创伤性气管、支气管断裂属胸部重度创伤之一，早期手术修复破裂支气管是获得良好治疗效果的关键，可降低肺切除概率和病死率[1]。然而，部分患者术后可发生吻合口残留缝线致异物性肉芽肿而引起管腔狭窄或刺激性咳嗽，以及远期吻合口瘢痕狭窄等并发症[2]，从而大大降低了手术效果，同时也增加了患者的痛苦和经济负担[3]。昆明医科大学附属延安医院呼吸与危重症医学科于2015年1月收治1例创伤性气管断裂术后吻合口残留缝线致异物性肉芽肿及吻合口部分瘢痕形成气管狭窄患者。作者创新性地经2条可弯曲支气管镜应用2把内镜剪刀取出部分残留缝合线，并联合冷冻术等呼吸内镜下的介入技术[4]进行治疗，取得了较好效果。

1 临床资料

患者，男，41岁，因“活动后呼吸困难3个月余，加重1周”于2015年3月6日入院。患者于2014年8月26日因车祸伤致气管断裂于当地医院行气管吻合术，出院后出现呼吸困难，伴阵发性咳嗽，且症状逐渐加重。入院CT示：气管狭窄，狭窄长度约1.6 cm，直径约5.0 mm。支气管镜检示：气管中断狭窄，见吻合口大量缝线残留，伴肉芽肿及部分瘢痕形成(图1A)。拟行经支气管镜吻合口缝线异物取出术及冷冻术治疗气道狭窄。患者气管残留缝线为涤纶线，其部分包埋于组织下，有大量残留、环绕气管管腔内。拟于支气管镜下高频电刀切断缝线后用异物钳抽取。但术中发现电刀无法切断缝线，经讨论尝试应用内镜剪刀剪断缝线，再行抽取。术中顺利剪断并抽取2条缝线，长度约3 cm，但处理缝线结扎部位时，剪刀被线结卡住，无法进行剪切且又无法张开退出剪刀，强行牵拉剪刀有再次损伤气管的风险。因此使用另一条支气管镜导入第二把内镜剪刀，剪断缠绕第一把剪刀的缝线后顺利退出剪刀及支气管镜。抽取残留缝线后，于术后第3天行联合支气管镜下冷冻术[5]，消融异物性肉芽肿。患者呼吸困难症状明显缓解(图1B)，于2015年3月14日出院。

A为术前气管狭窄部；B为术后气管狭窄部。

2 护理过程

2.1术前护理 术前准备内容包括:核对凝血功能及肝、肾功能等检查是否完善；近期内是否服用抗凝药物等，了解患者是否存在严重心脏病、心肺功能严重不全等。如有上述情况行支气管镜检查时，应做好抢救准备[6]。检查前患者禁食、禁饮4 h；取平卧位；建立静脉通路，调整吸氧流量为4 L/min。术前备OLYMPUS BF-1T260型电子支气管镜、PENTAX B-19TV型纤维支气管镜、OLYMPUS FS-3L内镜剪刀(2把)、OLYMPUS FG-6L-1鳄口型异物钳(1把)、吸引装置、氧疗装置、监护设备、抢救设备等。术前药物准备:2%利多卡因、1∶1 000肾上腺素稀释液、冰盐水、凝血酶、脑垂体后叶素等。

2.2术中护理 操作过程中，严密观察患者血氧饱和度、心率、呼吸等变化，出现以下情况时提醒医生暂停操作:(1)心率大于150次/分或低于60次/分；(2)心律失常；(3)收缩压大于180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或平均动脉压大于110 mm Hg；(4)血氧饱和度低于85%[7]。导入内镜剪刀后，护士负责完成剪切缝线等操作。

术中出血为常见并发症[8]。本例患者在术中出现局部黏膜损伤，出血约20 mL,为少量出血[9]。护士遵医嘱于1∶1 000肾上腺素液于出血部位滴入，经处理出血停止。由于操作时间长，患者存在气管狭窄且操作造成了少量出血致狭窄加剧，术中患者血氧饱和度下降至80%，采用面罩给氧并将面罩对应鼻孔处剪开一小孔，使支气管镜可通过面罩进入鼻孔进行操作，经过上述处理后患者血氧饱和度升至95%。本例患者在术中出现缝线卡在剪刀2个切片之间，致使剪刀无法剪断缝线又无法正常退出气道，其原因可能是：(1)内镜剪刀养护不到位，切片欠锋利；(2)术中，剪刀剪切时机把握不足；(3)对于操作难度预估不足。避免该情况的预防措施包括：(1)使用前检查器械性能，注意剪刀切片是否锋利，剪刀关节是否灵敏；(2)术中应观察清楚线头所处部位及方向后打开剪刀，避免剪刀误伤内镜及气道黏膜；(3)调整方向确保缝线与剪刀切口保持垂直后方可剪切。若出现剪刀被缝线卡死情况，其处理措施包括：(1)避免用力牵拉被卡住的剪刀，以免引起气道黏膜的损伤；(2)可再准备1套支气管镜设备及另一把内镜剪刀，从患者另一鼻孔进镜，通过第二条支气管镜导入第二把内镜剪刀，谨慎剪断卡住第一把剪刀的缝线。

2.3术后护理 为防止患者术后喉头水肿及喉支气管痉挛，应观察其是否出现喉痛、声嘶、喉喘鸣和呼吸困难，以及血氧饱和度下降等情况。同时遵医嘱予糖皮质激素预防性用药。备齐抢救用物，包括气管切开包、环甲膜穿刺针等[10]。术后嘱患者平卧休息2 h以上，2 h内禁食、禁饮。2 h后予以温热饮食，忌辛辣、坚硬食物。若患者术后出现咽痛、声嘶等症状，护士指导患者避免过度用嗓，并告知患者少量痰中带血属正常现象，一般会于术后2～3 d后消失，若出血量增多或出血时间延长应即时通知医护人员。同时，指导患者进行有效咳嗽，注意观察排出痰液的性质、颜色、量等，遵医嘱予雾化吸入沙丁胺醇、地塞米松，稀释痰液，减轻黏膜水肿，避免气道痉挛或因气道狭窄出现痰液潴留[11]。指导患者注意防寒保暖，避免呼吸道感染加重气道黏膜水肿[12]。告知患者要定期复查支气管镜，一般随访时间为：初期每半月1次，随访3个月后每月1次，直至气道黏膜稳定、气道管径不再回缩，随访时间应持续在12个月以上[13-14]。本例患者于术后3、6、12个月分别进行了气管镜检查随访，气管吻合口情况稳定，未出现肉芽肿及瘢痕狭窄情况；术后24个月电话随访，患者无明显呼吸困难症状。

3 讨 论

气管及支气管袖状成形术及吻合术可挽救患者生命的同时更大限度保留正常肺组织，改善患者生活质量，但吻合口残留缝线会引起刺激性咳嗽、异物性肉芽肿及外科手术后创伤愈合过程中病理性瘢痕的产生，是困扰临床医生的一大难题。针对术后吻合口残留缝线的处理，有条件的医院可选用激光进行介入治疗[15]。但由于设备昂贵，对操作医生技术要求较高，因此该技术尚难以普及。对于条件有限的基层医院，经可弯曲支气管镜应用内镜剪刀治疗气管及支气管袖状成形术及吻合术后吻合口残留缝线是一项安全、简单且值得推广的技术。对于护理人员，术前完善的评估及准备工作尤为重要，特别是需要另备1套治疗型的支气管镜系统及2把以上内镜剪刀，以处理术中的突发情况，术中配合需谨慎、严密，保证剪切时缝线与剪刀的有效角度，这是操作成功的关键。