重庆市特殊健康状态儿童计划免疫影响因素研究

古吉燕，王念蓉，张龙娇，申 量

(重庆市妇幼保健院儿童保健科,重庆 400021)

特殊健康状态儿童一般指患有先天性或后天获得性疾病的儿童，至今没有统一定义。由于存在各种基础疾病，患儿需要反复去医院就诊，可能增加感染机会；另一方面，也因基础疾病常不能及时接种或不予接种导致感染而影响健康。免疫是对抗和消灭传染病最有效的手段，预防接种被认为是最成功和最具成本效益的公共卫生干预措施之一。世界卫生组织估计，通过接种疫苗每年可避免200万～300万例死亡[1]。目前，我国免疫规划疫苗接种率持续在90%以上[2]，但其中特殊健康状态儿童的预防接种仍是免疫覆盖盲区。为此，全国各地开始积极探索特殊健康状态儿童的预防接种，目前已陆续出台了26个关于特殊健康状态儿童预防接种指南。本研究以3个月的调查为基础，以期了解目前特殊健康状态儿童接种的基本情况及影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取抽签法抽取2019年9-12月在本院进行预防接种的0～18岁特殊健康状态儿童300名，对其监护人进行问卷调查。根据儿童接种间隔时间将调查对象分为正常接种组和延迟接种组，其中间隔时间与规定间隔时间相差小于2个月为正常预防接种，≥2个月为延迟预防接种。

1.2方法 采用现场问卷调查的形式，对特殊健康状态儿童的预防接种情况进行调查，调查内容包括2个部分：(1)儿童基本信息、基础疾病情况、疫苗接种月龄及间隔、接种后是否出现预防接种异常反应(AEFI)；(2)家属性别、学历、家属对延迟预防接种理解情况、获取预防接种信息来源。其中，儿童基础疾病情况是通过查阅出院记录及相关检查结果获取，其余部分由家属据实回答；儿童实际预防接种时间及针次是通过医院预防接种系统获取。统计患儿免疫规划疫苗及非免疫规划疫苗的接种时间、针次，根据《2016国家免疫规划疫苗儿童免疫程序》[3]中规定的各类疫苗接种起始月龄、接种间隔等要求，核对儿童实际接种时间与规定接种时间之间的间隔。本次调查共发放调查问卷300份，回收有效调查问卷290份，有效回收率为96.67%。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析。非正态分布计量资料以中位数及四分位距[M(IQR)]表示；计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般调查结果 290名调查对象中，延迟接种组154名(53.10%)，正常接种组136名(46.90%)。延迟接种组儿童年龄中位数为16个月(18.0个月)，延迟接种时间中位数为7个月(13.0个月)。正常接种组儿童年龄中位数为10个月(6.5个月)。

2.22组特殊健康状态儿童分布情况 延迟接种组最常见的特殊健康状态儿童为心血管疾病患儿、早产儿、神经系统疾病患儿、免疫系统疾病患儿，正常接种组最常见的特殊健康状态儿童是早产儿、心血管疾病患儿、新生儿期疾病患儿、感染性疾病患儿。延迟预防接种率最高的特殊健康状态儿童依次为神经系统疾病患儿、免疫系统疾病患儿、出生缺陷患儿；平均延迟时间最长的特殊健康状态儿童依次是神经系统疾病患儿、免疫系统疾病患儿、心血管疾病患儿，其中延迟时间超过5年者6例，分别为癫痫(3例)、蛛网膜囊肿(1例)、化脓性脑膜炎(1例)、特应性皮炎(1例)。见表1。

表1 2组特殊健康状态儿童分布情况

续表1 2组特殊健康状态儿童分布情况

2.32组儿童AEFI发生情况比较 2组儿童均未出现严重AEFI。2组AEFI发生情况比较，差异无统计学意义(P=0.372)。见表2。

表2 2组儿童AEFI发生情况比较

2.42组家属学历及性别分布情况 延迟接种组中，父亲41名(26.62%)，母亲113名(73.38%)；正常接种组中，父亲37名(27.21%)，母亲99名(72.79%)。2组家属在性别分布方面比较，差异无统计学意义(P=0.911)。2组家属在学历分布方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组家属学历分布情况

2.52组家属获取特殊健康状态儿童预防接种信息来源情况比较 2组家属在获取特殊健康状态儿童预防接种信息来源方面比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组家属获取特殊健康状态儿童预防接种信息来源情况比较

2.6儿童延迟预防接种原因分析 延迟接种组延迟预防接种的原因：99名(64.29%)是认为儿童处于患病状态，45名(29.22%)是因为基层预防接种人员建议，4名(2.60%)是因为搬家，3名(1.95%)是因为不知道预防接种地点，2名(1.30%)是因为担心发生AEFI，1名(0.65%)是因为怀疑疫苗有效性。

2.72组家属在预防接种理解方面的比较 2组家属均认为预防接种对儿童影响很大。2组家属在预防接种理解方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组家属在预防接种理解方面的比较

3 讨 论

本研究结果显示，特殊健康状态儿童的基础疾病可涉及多个系统，最多见的特殊健康状态儿童是心血管疾病患儿、早产儿、新生儿期疾病患儿，其次是感染性疾病患儿、神经系统疾病患儿和免疫系统疾病患儿，预防接种总延迟率为53.10%，与深圳市2016年针对15家预防接种门诊结果研究[4]不同，该研究中的基础疾病以湿疹、高热惊厥、过敏多见，预防接种总延迟率高达82.81%。二者存在差异的原因可能与本院门诊为特殊健康状态儿童预防接种门诊有关。本院预防接种门诊儿童来源分2个部分，一部分为社区转诊儿童，其延迟接种时间普遍超过半年，最长超过5年；另一部分为主动前来咨询儿童，多数儿童就诊当天就能正常接种。本院预防接种总延迟率明显降低，说明建立特殊健康状态儿童预防接种门诊是一种有效的尝试。

本研究结果显示，神经系统疾病、免疫系统疾病、出生缺陷是预防接种延长时间最久、延迟率最高的疾病类型。其原因可能与医务人员对这部分儿童的预防接种适应证、禁忌证和AEFI发生把握不准，家属对儿童疾病本身复杂性、严重性和转归不了解，家属对疫苗偶合证或AEFI不能接受，以及社会上各种“打疫苗会导致脑瘫”“免疫力有问题的孩子不能打疫苗”等错误观念长期存在有关。国内专家组已相继发表多个关于特殊健康状态儿童预防接种指南[5-8]，本研究中大部分特殊健康状态儿童不存在上述指南中的接种禁忌但被延迟预防接种，其中64.29%的儿童家属获取相关预防接种信息的渠道来源于基层预防接种人员。提示基层预防接种人员对上述指南内容不熟悉，或担心上述指南权威性，以及基层社区医院急救能力薄弱，不敢按照上述指南执行。为了减少特殊健康状态儿童的预防接种延迟率和漏种率，需要从国家层面制定有关特殊健康状态儿童的预防接种技术规范，并广泛对基层预防接种人员进行培训。

DEMEO等[9]研究指出，极低出生体重儿童预防接种后的发热和心肺事件发生率更高。波兰一项研究指出，在36个炎症性肠病家属中，因医务人员劝阻而拒绝预防接种的占37.00%[10]。澳大利亚的全国调查结果显示，约3.30%的儿童家属因为可能发生AEFI而拒绝进行预防接种[11]。国内有35.00%的基层社区医生认为预防接种疫苗存在危险性[12]。本研究结果也显示，29.22%的儿童延迟进行预防接种是因为基层社区医生的建议。这说明部分医生存在的“疫苗犹豫”现象，从而导致儿童尤其特殊健康状态儿童的延迟预防接种。本研究为回顾性调查，只统计了曾发生AEFI的人数，结果显示，正常接种组儿童发生AEFI的比例并没有增加，也无严重的心肺事件和AEFI发生。提示只要规范执行特殊健康状态儿童的预防接种，AEFI发生率不会增加。该结论尚需进行前瞻性研究来进一步论证。

有研究显示，近24年来，全球疫苗预防接种覆盖率持续增加，疫苗可预防疾病的发病率显著下降，但仍有许多儿童推迟预防接种,其原因较复杂，其中44.00%与卫生保健系统有关，28.00%与父母态度和知识有关[13]。多项研究显示，影响家属给儿童进行预防接种的可能因素有：不了解疫苗预防接种点的开放时间、等待时间，对疫苗预防接种时间表理解困难，无法理解疫苗可预防相关疾病风险，担心发生AEFI，疫苗费用高，预防接种信息杂乱等。提示医务人员的积极参与、预防接种的便利、预防接种信息的及时、准确发布，可有效提高预防接种率[14-18]。

关于预防接种信息的采集，家属认为医务人员是重要的获取预防接种信息的来源，是进行预防接种的关键性因素[19]。从儿科医生处获得的预防接种建议与儿童预防接种率呈正相关[11]。澳大利亚的一项研究指出，家属的满意度和信任度依次是医务人员(96.00%)、家庭和朋友(90.00%)、卫生部门网站(88.00%)和互联网(82.00%)，但实际上只有38.00%的家属与产科医生讨论过预防接种疫苗，不到20.00%的家属从护士、政府和卫生部门获得信息[20]。本研究结果显示，家属获取预防接种信息的主要来源是基层预防接种人员和儿童保健医生，而因早产和新生儿期疾病延迟预防接种的比例较高。提示产科医生、助产士、新生儿科医生应更加重视预防接种知识的学习和宣传。有研究显示，父母学历与预防接种行为呈正相关[17，21]。本研究结果显示，正常接种组家属学历越高，越高度重视预防接种，更愿意接受来自医院提供的各种预防接种信息。为了提供预防接种率，建议针对低学历家属提供通俗易懂的宣传资料，加强宣传力度，从而降低预防接种延迟率和漏种率。

综上所述，特殊健康状态儿童延迟预防接种现象较普遍，提高家属、基层预防接种人员，以及新生儿科医生、妇产科医生对特殊健康状态儿童预防接种的认识，加强特殊健康状态儿童预防接种的宣传，有助于降低预防接种延迟率。