创伤性脑损伤病程及其严重程度对急性胃肠损伤发生的影响研究*

叶芮伶，汪江红，唐 薇，罗思宇，万 东△

(1.重庆医科大学附属第一医院急诊重症医学科，重庆 400016；2.重庆市璧山区人民医院急诊重症医学科，重庆 402760；3.四川省达州市中心医院健康医学科，四川 达州 635000)

肠神经系统被称为人体的第二脑[1]，其支配的肠道不仅发挥消化吸收作用，还与一系列中枢神经系统疾病的发生、发展密切相关，如脑卒中、抑郁症、阿尔兹海默病等。脑和肠之间密切的结构、功能关联及相互影响被称为脑-肠轴。脑-肠相互作用的神经生化学基础涉及神经系统、内分泌系统及免疫系统，包括下丘脑-垂体-肾上腺轴、交感神经系统、副交感神经系统(迷走神经)、肠神经系统及肠道微生物。这为探寻脑部疾病或创伤病情评估或预后判断的肠源性指标奠定了基础。

创伤性脑损伤(TBI)是临床常见创伤，具有发生率、致残率和病死率“三高”特点[2-3]。既往研究表明，重型TBI是急性胃肠衰竭的独立危险因素[4]；TBI可导致胃肠道形态学结构及其功能发生改变[5-6]。小鼠模型及临床研究证实，添加肠道益生菌可改善TBI后胃肠功能及神经损伤结局[7-8]。上述研究表明胃肠道是脑部疾病或创伤病情评估或预后判断的新窗口。但既往对脑部疾病所致胃肠功能障碍缺乏统一标准，2012年欧洲危重病医学会发布了急性胃肠损伤(AGI)分级标准[9]，以进一步规范对危重病症引发胃肠损伤这一重要临床问题的认识。本研究参照欧洲危重病医学会AGI分级标准，探讨了TBI病程及严重程度对AGI发生的影响，以期为TBI病情评判及预后评估探寻肠源性指征。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性研究方法，选取2018年7月至2019年7月重庆医科大学附属第一医院中心重症监护病房(ICU)、外科ICU、神经外科ICU TBI住院患者182例，所有患者均经头颅CT确诊。纳入标准：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分小于15分;(2)年龄大于或等于18岁;(3)发病24 h内入院。排除标准：(1)住院时间小于7 d;(2)因为镇静等药物使用不能准确评估意识情况;(3)慢性神经病病史,如帕金森病、阿尔兹海默病;(4)明确病因的胃肠道损伤，如肠易激综合征、胃溃疡、多发伤；(5)恶性肿瘤；(6)妊娠期。患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料(n=182)

1.2方法

1.2.1评判标准 (1)胃肠道出血诊断标准：胃液或大便潜血试验阳性、便血、黑便、呕血。(2)AGI分级标准[9]：Ⅰ级为经历一个打击后出现胃肠道症状，如恶心、呕吐、肠鸣音消失、肠动力减弱，具有暂时性和自限性特点，存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险；Ⅱ级为胃肠道功能障碍，如出现胃轻瘫伴大量胃潴留或反流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压[12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]、胃肠道出血、喂养不耐受，不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体营养需求，未影响患者一般状况；Ⅲ级为肠道功能衰竭丧失，尽管采取治疗干预，胃肠功能不能恢复且全身情况无改善；Ⅳ级为胃肠道功能衰竭并伴有远隔器官功能障碍。

1.2.2观察指标 于TBI后第1、3、7天观察以下指标：(1)GCS评分,依据GCS评分将TBI患者分为轻度组(>11～14分)、中度组(>8～11分)和重度组(3～8分)[10]。(2)胃肠道出血发生率及AGI发生率。

2 结 果

2.1不同时间点AGI发生情况比较 TBI后第1、3、7天均出现AGI，其中第3天AGI发生率明显高于第1、7天，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 不同时间点AGI发生情况比较[n(%)]

2.2不同时间点胃肠道出血发生情况比较 TBI后第1、3、7天胃肠道出血发生率分别为21.98%(40/182)、32.97%(60/182)、62.63%(114/182)，其中第7天胃肠道出血发生率明显高于第1、3天，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3不同程度组TBI患者不同时间点AGI发生情况比较 TBI后第1、3、7天，重度组AGI发生率明显高于中度组和轻度组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 不同程度组TBI患者不同时间点AGI发生情况比较[n(%)]

2.4不同程度组TBI患者不同时间点胃肠道出血发生情况比较 TBI后第3、7天，重度组胃肠道出血发生率明显高于中度组和轻度组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 不同程度组TBI患者不同时间点胃肠道出血发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

据统计，全球TBI人数占所有创伤人数的17%，其发生率、病死率和致残率居高不下[11-12]。TBI后继发性脑水肿及伴随的颅内压力变化是一个动态变化过程：通常，TBI后2 h内即出现脑水肿，48～72 h脑水肿最严重，至第3天后开始逐渐减轻。在脑水肿终末期时，患者最容易发生脑疝等危及生命事件[13]。脑损伤后第3天是影响患者神经功能预后的关键时期。基于TBI的病理生理过程，目前对于TBI的治疗主要依据第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南，通过去骨瓣减压、脑脊液引流、亚低温、高渗性治疗等措施取得了很好的效果[14]。但是，TBI的治疗仍然是一大难题。

临床研究证实，多达62%的TBI患者在至少1 d内表现出至少一种胃肠道症状[9]。小鼠模型和临床研究证实，脑创伤3 d后肠黏膜破坏达到高峰[6]，粪便微生物物种总数发生变化，并与头颅磁共振上的病灶体积和小鼠行为功能的丧失相关[15]。TBI第3天，肠道屏障标志物二胺氧化酶活性、D-乳酸水平升高，并且GCS评分与肠黏膜屏障标志物水平呈正相关[5]。通过添加肠道益生菌、早期肠内营养，可以改善TBI后胃肠功能及神经损伤结局[16-19]。上述研究提示，胃肠道是脑部疾病或创伤病情评估或预后判断的新窗口。

本研究结果显示，TBI后AGI发生率相对较高，最高达94.5%，且第3天AGI发生率显著高于第1、7天；重度组AGI和胃肠道出血发生率明显高于中度组和轻度组。提示TBI后病程及严重程度明显影响AGI及胃肠出血发生率，这与既往研究吻合[4]。因此，临床治疗TBI患者时，需要高度关注患者胃肠损伤情况，在TBI后第3天前及时予以积极的、针对胃肠道功能障碍的治疗，有望更好地防治TBI病情加剧，以改善其预后。

综上所述，TBI后AGI发生具有时程变化趋势，在第3天AGI发生率最高，且TBI越严重，AGI发生率越高。