肺保护性通气策略对下段食管癌术后肺部并发症的影响研究*

吴雪梅，刘 霞，谢 红，单海华

(苏州大学附属第二医院麻醉科，江苏 苏州 215004)

术后肺部并发症是目前造成患者术后死亡的一个非常重要的原因[1]。研究表明,约90%的患者在行全身麻醉术后会出现肺不张[2]。患者在手术期间有15%～20%的肺组织可能发生肺不张，并且在术后几天可能持续存在，这在一定程度上会导致患者术后出现肺部感染和低氧血症，严重威胁患者生命健康。在重症监护室发生感染的患者中，肺部感染的概率最高[3]。研究表明，肺保护性通气策略能够有效缓解低氧血症及降低术后肺部并发症发生率[4]。本研究探讨了肺保护性通气策略包括小潮气量、呼气末正压通气(PEEP)、低吸入氧浓度(FiO2)，对下段食管癌患者术后肺部并发症的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年6月本院择期行经胸腹联合切口手术的下段食管癌患者80例，根据麻醉通气策略将其分为对照组和观察组，每组40例。纳入标准：(1)术前1周内未发现感染性疾病；(2)术前未使用糖皮质激素类药物；(3)术前肺功能正常或存在轻度通气障碍；(4)术前心、肝、肾功能正常，无药物过敏史。排除标准：(1)术前2周内曾行手术或曾实施机械通气；(2)合并严重肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺部感染、哮喘；(3)血氧饱和度(SpO2)小于90%、血氧分压(PaO2)小于75 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)。患者与家属均知情并签署同意书，本研究已通过医院伦理委员会批准。观察组中，男17例，女23例；年龄43～64岁，平均(52.71±9.73)岁；体重指数(BMI)20～25 kg/m2，平均(23.71±4.73)kg/m2；饮酒史10例，吸烟史14例。对照组中，男18例，女22例；年龄41～65岁，平均(53.14±10.18)岁；BMI 21～25 kg/m2，平均(24.11±4.96)kg/m2；饮酒史11例，吸烟史16例。2组性别、年龄、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉与通气方法 麻醉操作由同一医师团队实施。(1)麻醉方案：患者术前禁食、禁饮6 h，进入手术室后建立外周静脉通路，常规行无创血压、心电图、心率、SpO2和脑电双频谱指数(BIS)监测，局部麻醉下行桡动脉置管监测有创动脉压，右颈内静脉置管以监测中心静脉压(CVP)及采集血样。以3 L/min、100%氧气面罩去氮给氧后常规诱导：依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg、芬太尼4～7 μg/kg。予丙泊酚3.0～6.0 μg/mL血浆靶浓度，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)靶控输注维持BIS值在45～55，间断追加罗库溴铵以保持肌肉放松。所有患者术后均使用静脉自控镇痛。(2)机械通气方案：麻醉后行双腔气管导管插管固定后接麻醉呼吸机行机械通气。对照组潮气量设为8～10 mL/kg，PEEP为0～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，FiO2为100%；观察组采用肺保护性通气策略，潮气量设为4～6 mL/kg，PEEP为5～10 cm H2O，双肺通气及单肺通气期间FiO2均为50%～80%。2组呼气末二氧化碳分压保持35～55 mm Hg。(3)肺泡灌洗液留取方法：患者取侧卧位，灌洗侧在下，借助纤支镜以重力持续注入37 ℃生理盐水，每次灌入液体量以患者潮气量为基准，灌入过程中可予灌洗侧肺脏物理振荡或叩击，灌洗结束后将液体吸出留样。

1.2.2观察指标 在麻醉诱导后(t1)、单肺通气1 h(t2)、单肺通气2 h(t3)、术后2 h(t4)，观察并记录2组患者心率、SpO2、平均动脉压及CVP。行动脉血气分析，记录不同时间点pH值、PaO2、FiO2，计算氧合指数(OI)(OI=PaO2/FiO2)。分别采集t1及t4时通气侧肺泡灌洗液，用酶联免疫吸附试验测定肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平，并记录2组术后肺部并发症[肺不张(主要以床旁X线片检查为依据)、肺部感染、低氧血症、呼吸功能不全]发生情况。

2 结 果

2.12组不同时间点pH值及PaO2、OI水平比较 2组各时间点pH值及PaO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组t2、t3时OI水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而t1、t4时OI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组t2、t3、t4时OI水平低于t1时，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组不同时间点pH值及PaO2、OI水平比较

续表1 2组不同时间点pH值及PaO2、OI水平比较

2.22组肺泡灌洗液IL-6、TNF-α水平比较 2组t1时肺泡灌洗液IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组t4时肺泡灌洗液IL-6、TNF-α水平高于t1时，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组t4时肺泡灌洗液IL-6水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组肺泡灌洗液IL-6、TNF-α水平比较

2.32组术后肺部并发症发生情况比较 观察组术后肺部并发症发生情况与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后肺部并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

肺保护性通气策略常用于治疗因急性呼吸窘迫综合征或急性肺损伤行呼吸支持的患者[5]，其可以降低机械通气相关性肺损伤发生率，改善患者预后。全世界每年有将近2.5亿的患者在接受手术时选择全身麻醉，并在此过程中实行机械通气以维持生命体征。随着研究的深入，机械通气方式的选择越来越得到重视[6]。机械通气过程中最合理的潮气量是学术界一直以来争论的焦点[7]。在机械通气过程中，患者的肺损伤往往会随着潮气量的升高而加重，而选择小潮气量对降低肺部炎性因子水平、减少肺部损伤发生率都有较好的帮助，因此术中应用小潮气量这一策略日益增多。但许多研究表明，小潮气量亦可导致肺部损伤的发生[8]，而且过小的潮气量设置会造成肺部血流失衡而导致肺不张，引起低氧血症，甚至引起肺部感染和急性肺损伤，对患者生命造成严重威胁。术中机械通气时间长短也会影响术后肺部并发症的发生率。肺部炎性反应主要出现在机械通气损伤的4～6 h[9]。研究发现，手术时间小于3 h的患者，机械通气对其炎性反应无明显影响[9]。提示短时间的机械通气对全身炎性反应的影响很小，因此术中需要尽量避免长时间的机械通气。本研究机械通气时间不超过4 h，因此有效地降低甚至排除了肺部炎性反应，最终使患者术后肺部并发症发生率有效降低。

在正压通气的呼气阶段，肺泡会发生陷闭。PEEP是在机械通气的呼气末给予患者一个正压，可以维持肺泡在呼气末的容积，使呼气末塌陷的肺泡复张，增加功能残气量，从而防止肺泡反复扩张和塌陷造成的牵张性损伤[10]。一项关于肥胖手术患者的meta分析发现，未采用PEEP的患者发生低氧血症和肺部感染的风险更高[11]。实践表明，术中给予合适水平的PEEP是有益的，在不造成肺泡进一步损伤的前提下，应尽量选择能够使肺泡最大限度复张的PEEP水平[12]。本研究结果显示，2组t2、t3时OI水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

TNF-α是体内生物活性很广的活性因子[13-14]，其可刺激免疫细胞释放IL-6等炎性因子并产生级联放大效应。在机械通气所致的炎性反应中，TNF-α、IL-6水平与肺功能损伤程度密切相关。本研究结果显示，2组t4时肺泡灌洗液IL-6、TNF-α水平高于t1时，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组t4时肺泡灌洗液IL-6水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示在机械通气过程中采用肺保护性通气策略可以有效减少患者肺部炎性因子的产生，从而降低患者术后肺部并发症发生率。

综上所述，下段食管癌患者术后采用肺保护性通气策略可有效减少肺部炎性因子产生，降低术后肺部并发症发生率，具有较高临床应用价值。