双反牵引微创治疗方法联合加速康复外科理念在胫骨平台骨折中的应用效果

张志勇，栾 波

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550025;2.贵阳市第四人民医院,贵州 贵阳 550002)

胫骨平台骨折多见于直接暴力或间接暴力，属于常见的关节内骨折，是目前临床上比较常见的一类骨折[1]。胫骨平台骨折若不能得到及时诊治，可能会严重影响患者后期恢复，导致患者生活、工作受到严重影响。由于胫骨平台骨折患者考虑到住院难、医疗费用高、术后疼痛及康复时间长等因素，常常未能及时就医，最终导致严重并发症。因此解决上述问题成了诸多学者与医者探索的方向。1997年，丹麦的KEHLET指出，围手术期多模式干预可减少手术应激损伤及并发症和降低治疗费用，并提出加速康复外科这一理念[2]。加速康复外科理念是一种基于循证医学发展起来的多学科多模式的围手术期康复理念，旨在减少手术应激、促进患者更好地康复[3]。本研究探讨了在加速康复外科理念下双反牵引微创治疗[4]的优越性及临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2021年1月贵阳市第四人民医院收治的40例胫骨平台骨折患者，随机分为观察组和对照组，每组20例。纳入标准：(1)经相关检查确诊为闭合性胫骨平台骨折，Schatzker分型为Ⅰ～Ⅳ型；(2)达到外科手术指征。排除标准：(1)合并有严重基础疾病，预后不良；(2)严重骨质疏松；(3)Schatzker分型为Ⅴ～Ⅵ型；(4)伴有开放性骨折或感染；(5)不愿意接受手术治疗。患者均知情同意并签署知情同意书。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1观察组治疗方法 观察组采用双反牵引微创治疗方法联合加速康复外科理念。(1)术前：针对不同患者，采用海报、视频、模型等多种形式重点介绍麻醉、手术方式及术后处理等围手术期的治疗过程，目的在于缓解患者恐慌、焦虑等情绪；告知患者并向其解释术前2周戒烟、戒酒的必要性，以及解答患者相关疑惑，以消除或减轻患者术前紧张心理；术前访视以明确患者基本情况；若患者出现疼痛难忍，严重影响患者睡眠、饮食，可适当给予镇痛药物，如对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAIDs)类药物；术前不用禁食，当晚根据患者体质、创伤严重程度、器官功能等给予个体化营养制剂，术前6 h可推荐口服碳水化合物饮品，术前2 h给予清淡饮料；术前30 min经静脉给予一定剂量预防性抗生素。(2)术中：麻醉方式选择下肢神经阻滞麻醉，手术方式采用双反牵引微创治疗；术中倡导目标导向液体治疗理念及措施指导补液，一般不推荐使用导尿管和引流管。(3)术后：无须常规去枕平卧6 h，可采取半卧位；即可摄入少量无渣饮品，若无不适反应，1～2 h可恢复正常饮食，当天或第2天即可停止静脉补液；术后多模式镇痛[5]，如神经阻滞+规律使用NSAIDs类药物；术后当天或次日进行抬高患肢、相邻关节的活动度和肌力锻炼，无痛或微痛下早期无负重下床以预防并发症发生。

1.2.2对照组治疗方法 对照组采用切开复位内固定手术治疗联合常规护理模式。(1)术前：常规入院宣教、术前评估并签字；常规疼痛治疗，如冰敷、制动，针对患者疼痛情况酌情给予镇痛药物；术前禁食、禁饮；术前30 min静脉滴注预防性抗生素。(2)术中：麻醉方式为腰麻或腰硬联合全麻，手术方式选择传统切开复位内固定手术；传统补液，根据患者情况使用导尿管和引流管。(3)术后：去枕平卧6 h后改为自主体位；禁饮、禁食6 h后改为普食；常规给予氟比洛芬脂静滴或使用镇痛泵镇痛；若患者出现恶心、呕吐等不适，按需给予镇吐药物，以缓解症状；常规卧床静养，抬高患肢，待无痛或轻微疼痛后行功能康复锻炼。

1.2.3观察指标 术后24 h疼痛情况采用视觉模拟评量表(VAS)评估[6]；术后7个月膝关节功能根据Rasmussen评分系统[7]评估，满分为30分，>27分评定为优，27～20分评定为良，>10～<20分评定为可，≤10分评定为差。同时，记录手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生情况。

2 结 果

2.12组手术时间、术中出血量、住院时间比较 观察组手术时间、术中出血量、住院时间明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组手术时间、术中出血量、住院时间比较

2.22组VAS评分比较 观察组中，0～2分6例，>2～4分12例，>4～6分2例。对照组中，0～2分1例，>2～4分2例，>4～6分13例，>6～10分4例。2组VAS评分比较，差异有统计学意义(Z=4.39，P<0.01)。

2.32组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组术后并发症发生情况比较

2.42组膝关节功能恢复情况比较 观察组中，优16例，良3例，可1例，优良率为95.0%(19/20)；对照组中，优10例，良6例，可3例，差1例，优良率为80.0%(16/20)。2组膝关节功能恢复情况比较，差异有统计学意义(χ2=8.52,P<0.01)。

3 讨 论

随着国家经济的不断发展，车辆成了人们出行必不可少的工具，这也导致了交通意外的频繁发生，其中胫骨平台骨折的发生率逐渐增高[8]。胫骨平台骨折属于骨科疾病中比较常见的一类，受伤原因多见于膝关节受到外力撞击或砸压等引起。胫骨平台作为人体下肢重要的负荷结构之一，如遇到直接或间接暴力发生骨折，则导致内外侧受力不均匀，进而引起膝关节不稳定、周围韧带损伤及骨关节炎的发生；暴力过大时往往还伴有神经、血管损伤[9]。因此，胫骨平台手术的成败在于正确的诊断和治疗。越来越多的循证医学证明，传统手术方式具有创伤大、恢复慢、后期并发症多、住院时间长、费用高等缺点[10]，因此，在围手术期应采取积极有效的措施，以减少或降低患者创伤，达到快速康复的目的。

相关研究表明，采用加速康复外科理念可有效缩短患者住院时间、减少术后并发症、促进膝关节功能恢复[11]。目前，临床对于胫骨平台骨折多采用传统护理模式，存在后期恢复慢、并发症多、住院时间长、费用高等缺点。而且传统手术方式创伤大，局部软组织破坏严重且手术时间长、术中出血量多，导致患者后期恢复慢、并发症多等[12]。随着医疗技术的不断提高与发展，围手术期的合理管理、微创术逐渐得到了临床外科医生的普遍认可[13]。加速康复外科理念在围手术期采取积极有效的措施，能够有效减少或降低手术创伤、缩短手术时间、减少术中出血量，有利于减少并发症，并能够促使患者进行早期功能锻炼，促使患肢功能恢复[14]，从而达到一个医患共赢的理想状态。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、住院时间、VAS评分、膝关节功能恢复及并发症发生情况明显优于对照组。提示采用双反牵引微创治疗方法联合加速康复外科理念可减少手术对局部软组织的损伤，能有效控制术后疼痛，积极帮助患者早期进行功能锻炼，从而降低手术并发症发生率，更有利于后期膝关节功能恢复。

综上所述，采用双反牵引微创治疗方法联合加速康复外科理念，能够有效缩短手术时间和住院时间，减少术中出血量，减轻患者疼痛，降低并发症发生率。