不同温度膝关节外周神经射频热凝术治疗KOA的疗效研究*

袁宏杰，王宇峰，徐小青，俞金李，胡佩佩

(南通市中医院：1.疼痛科；2.放射科；3.超声科，江苏 南通 226000)

膝关节骨关节炎(KOA)是临床上很常见的疾病。KOA疼痛患者经保守治疗无效时，需要行膝关节置换术。同时，有手术禁忌证或不愿意手术的KOA患者较多，且多为老年患者[1-2]。这部分患者多合并糖尿病、高血压、冠心病等，需要通过行走等活动控制病情。KOA疼痛给该类患者生活质量和健康状况的影响是非常大的。因此，寻找新的、控制KOA疼痛的微创治疗方法在临床上较为迫切。膝关节外周神经射频热凝术是治疗KOA疼痛的有效方法[3]。射频热凝术是依靠射频尖端所产生的热量进行神经毁损。既往基础研究表明，60～80 ℃的射频热凝可以毁损Aδ和C纤维介导的痛觉信号传递，而保留Aα、Aβ纤维介导的本体感觉和运动信号传递[4]。在治疗过程中，射频尖端所设定的温度很关键，如温度过低，不能产生神经毁损，且容易复发；而温度过高，有可能产生神经损伤后疼痛并发症[5]。本研究探讨了不同温度下射频热凝术的治疗效果，旨在为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2019年4月本院门诊就诊的KOA患者60例，随机分为A、B、C组，由于部分患者随访过程中脱落，最终A组为19例，B组为17例，C组为20例。纳入标准 ：(1)经临床诊断为KOA；(2)行走时视觉模拟量表(VAS)评分大于3分；(3)Kellgren-Lawrence 分级为Ⅱ～Ⅳ级(根据X线片分级)；(4)已接受物理治疗、药物治疗和关节腔注射治疗等保守治疗，未有明显疗效；(5)存在严重糖尿病、高血压、心脏病等手术禁忌证，或拒绝行膝关节置换术等治疗；(6)已签署知情同意书；(7)诊断性阻断试验阳性。排除标准：(1)凝血功能异常；(2)已接受膝关节手术治疗；(3)免疫原因引起的膝关节炎；(4)3个月内接受过关节腔注射治疗；(5)膝关节腔感染；(6)精神异常；(7)言语沟通障碍；(8)体内有心脏起搏器；(9)不宜纳入本研究。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2方法

1.2.1解剖定位 膝关节内上神经绕过胫骨干，在大收肌肌腱和股骨内侧髁之间行走，然后在内收肌结节1 cm处下行。穿刺定位位于内侧股骨干与股骨髁交界处骨面。内下神经位于胫骨内侧髁水平，从内侧副韧带深面穿出。穿刺定位位于内侧胫骨干与胫骨髁交界处骨面。内收肌结节和内侧副韧带分别是内上神经和内下神经超声下阻滞的标志。外上神经在桡股骨干外侧骨面走行，穿股骨干与股骨髁交界骨面，往腹侧足侧走行。穿刺定位于外侧股骨干与股骨髁交界骨面。膝关节外下神经由于太过邻近腓总神经，为了避免误伤腓总神经，一般不实施外下神经的射频热凝。一般上述神经均有相伴行的营养血管。

1.2.2穿刺操作 患者仰卧于治疗台，常规消毒和铺巾。将超声探头放置于相关的解剖位置，纵行安放于相应的靶区域骨面，利用多普勒超声探测神经的伴行神经，给予平面内或平面外法穿刺。到达靶区域血管邻近的骨面，即为穿刺成功。利用射频仪的神经探测功能给予50 Hz、0.3 mV刺激，能刺激出放射至膝关节内的麻刺感，说明穿刺成功。若未刺激出麻刺感，可调整针尖位置，继续刺激。

1.2.3射频操作 穿刺成功后，给予1%利多卡因1 mL局部麻醉。采用21G射频套管针，A、B、C组分别给予65、75、85 ℃的标准射频，持续时间3 min。穿刺完毕后，拔出穿刺针，贴无菌敷贴。

1.2.4观察指标 分别于治疗前及术后1、3、6个月评估静息状态下与行走状态下VAS评分和西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数可视化量表(WOMAC)评分，以及并发症(神经损伤后疼痛、术后感染、术区血肿等)发生情况。患者行走状况下VAS评分大于3分时定义为疼痛复发。

2 结 果

2.13组静息状态下与行走状态下VAS评分及WOMAC评分比较 3组术后1、3、6个月静息状态下VAS评分(A组术后6个月除外)、行走状态下VAS评分(A组术后6个月除外)及WOMAC评分(A组术后3、6个月除外)分别与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～4。

表2 3组静息状态下VAS评分比较分)

表3 3组行走状态下VAS评分比较分)

表4 3组WOMAC评分比较分)

2.23组并发症发生及复发情况比较 半年随访期间，3组未发生感染、神经损伤后疼痛、局部血肿等并发症。3组术后1个月复发情况比较，差异无统计学意义(P>0.05);而术后3、6个月复发情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组复发情况比较(n)

3 讨 论

膝关节外周神经射频热凝术在临床上常用于老年KOA患者，尤其适用于病变较为严重，且休息、非甾体药物口服、玻璃酸钠注射等保守治疗无效的老年KOA患者[5-6]。采用经皮穿刺射频热凝术，毁损膝关节外周感觉神经，从而达到阻断痛觉信号传导而产生镇痛作用。射频热凝术的原理是采用60 ℃以上的温度，使神经组织蛋白质变性，从而使神经纤维失去了传导痛觉的功能[7]。该技术尤其适用于老年人的膝关节关节疼痛。膝关节外周神经射频热凝术毁损感觉神经纤维，仅缓解了KOA患者疼痛问题，但不能解决KOA所存在的软骨磨损、膝关节力线不平衡、骨质增生等病理改变[8]。经过膝关节外周神经射频后，神经能够再生，神经再生后，疼痛会复发。从理论上来讲，射频的温度越高，对神经组织的破坏越大，神经再生所需要的时间越长，从而疼痛复发的时间也越长[4]。

对于膝关节病变较轻或身体条件能够接受膝关节置换术的患者，不适合采用膝关节外周神经射频热凝术。该技术创伤极小，禁忌证也很少，临床上将凝血功能异常列为禁忌证。膝关节外周神经射频热凝术操作的注意事项：(1)射频热凝术施行前的局部麻醉(局麻)药测试非常重要。只有局麻药测试有效时，才可采用该治疗方法。(2)要进行射频感觉功能测试。给予50 Hz，0.3 mV刺激，若患者能够明确主述，有穿向膝关节内的麻刺感或麻木感，才能确定射频针的工作端到达的神经周围。(3)寻找膝关节外周神经。由于神经往往与血管伴行，因此寻找神经的伴行血管非常关键。神经的伴性血管往往紧贴骨面，从股骨髁与股骨干的交界处走形。任何不紧贴股骨干的血管均不考虑为膝关节外周神经的伴性血管。

TANG等[9]采用不同温度的射频热凝术治疗三叉神经痛，结果显示，当射频温度设定于75 ℃时，其疗效维持时间最长，仅有轻度面部麻木感。但是，关于膝关节外周神经射频热凝术温度的设置，目前尚不一致[10-12]。而且，三叉神经痛射频热凝术与膝关节外周神经射频热凝术有一定差异，前者热凝的是三叉神经节和神经纤维，后者热凝的是神经纤维，而神经纤维的再生速度更快。同时，因为膝关节外周神经分布于膝关节内部的关节面、关节囊、半月板，因此膝关节外周神经射频热凝术不存在皮肤麻木的问题。本研究结果显示，将温度设定在85 ℃时，最有利于减轻术后疼痛，改善膝关节功能，且半年复发率最低。其原因可能是85 ℃所带来的神经变性最重，因此神经再生需要的时间最长。同时，由于膝关节外周神经并不支配皮肤，因此没有膝关节皮肤麻木的问题[13]。本研究中，患者接受膝关节外周神经射频热凝术治疗后，能够产生半年以上的镇痛效果，其生活质量已得到极大的提高。此外，经皮穿刺膝关节外周神经射频热凝术属于可重复治疗技术，有较高的临床应用价值。本研究的不足之处是随访时间偏短，后期准备进一步延长随访时间。

综上所述，行膝关节外周神经射频热凝术时，将温度设定在85 ℃能够产生更好的镇痛作用，且术后复发率更低。