标准型与加长型InterTAN髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的临床研究

田仁元，徐 林，郭 松，黄文良，阮世强

(遵义市第一人民医院骨科，贵州 遵义 563000)

股骨粗隆间骨折是老年患者中最常见的髋部骨折，是最严重的骨质疏松性骨折，约占全身骨折的3.4%,占股骨骨折的52.77%[1]。随着人口老年化的加剧，其发病率逐年上升，且女性发病率多于男性[2]。髓内钉内固定治疗具有手术创伤小、出血少、内固定可靠、骨折愈合率高、可早期下地活动等优点，目前已成为老年股骨粗隆间骨折的主要手术方式。股骨近端抗旋髓内钉易并发“Z”字效应，联合加压交锁髓内钉系统(InterTAN)的出现弥补了这一缺点，特别是在老年股骨粗隆间骨折治疗中优点尤为突出。目前，关于老年股骨粗隆间骨折选择标准型还是加长型InterTAN的研究较少见。本研究探讨了标准型与加长型InterTAN内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年1月至2019年1月本院住院并行InterTAN内固定治疗的68例老年股骨粗隆间骨折患者，年龄65～94岁，其中男18例，女50例；Tronzo-Evans分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型10例、Ⅲ型26例、Ⅳ型20例、Ⅴ型6例。纳入标准：(1)创伤病史明确；(2)年龄大于65岁；(3)单侧股骨粗隆间骨折；(4)2周以内骨折；(5)行InterTAN内固定治疗；(6)病历资料、影像及随访资料完整。排除标准：(1)伤前患侧髋关节及膝关节功能障碍或疼痛；(2)病理性骨折；(3)陈旧性骨折；(4)开放性骨折；(5)合并2处以上骨折；(6)无完整随访资料；(7)合并严重心脑血管、肝脏、肾脏等严重内科疾病。根据InterTAN髓内钉长短将研究对象分为标准型组(32例)和加长型组(36例)，其中标准型组中，Ⅰ型6例、Ⅱ型10例、Ⅲ型12例；加长型组中，Ⅲ型14例，Ⅳ型16例、Ⅴ型6例。2组性别、年龄、身高、体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1术前处理 患者入院后完善股骨全长正侧位X线片检查，予以低分子肝素预防深静脉血栓；行患侧胫骨结节骨牵引，72 h内行InterTAN内固定术治疗。

1.2.2手术方法 选择硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上牵引复位骨折端；3D-C臂透视机透视位置满意后，在大粗隆近端5 cm范围内做一3～5 cm 切口，沿大粗隆顶点略偏内前中1/3作为进针点插入导针，沿导针开口扩髓，插入相应大小的标准型和加长型InterTAN髓内钉；3D-C臂透视下置入拉力钉及加压钉，效果满意后锁紧主钉内稳定螺钉；瞄准架引导下锁紧远端交锁螺钉，安装尾帽；放置负压引流管引流，逐层缝合关闭切口。典型病例图见图1、2。

1.2.3术后处理 给予静脉滴注头孢唑林钠预防感染1～3 d，术后无痛病房康复治疗。麻醉清醒后调整为半坐位或坐位，开始进食流质饮食，双下肢使用静脉循环泵预防深静脉血栓。指导患者进行股四头肌等长收缩及主动伸屈踝关节锻炼，术后3 d鼓励患者扶助行器下床活动，每月复查1次X线片。有部分骨架生长时开始部分负重，骨折愈合后完全负重。

1.2.4观察指标及术后随访 比较2组手术时间、术中出血量、术中透视次数、隐性失血量。术后随访，观察并记录骨折愈合时间、并发症发生情况及病死率等。术后6、12个月采用Harris评分[3]标准对患者进行髋关节功能评价。

a、b为术前CT三维重建；c、d、e、f为行加长型InterTAN内固定术后。

a为术前CT三维重建；b、c、d、e为行标准型InterTAN内固定术后4个月并发假体周围骨折；f、g为再次行内固定术后。

2 结 果

2.12组手术时间、术中出血量等指标比较 2组手术时间、术中透视次数、隐性失血量比较，差异有统计学意义(P<0.05),而术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术时间、术中出血量等指标比较

2.22组术后并发症发生情况比较 2组髋内翻、股骨干骨折、大腿疼痛情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而瞻望、股骨颈短缩及并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症比较[n(%)]

2.32组术后骨折愈合时间、Harris评分及病死率比较 2组术后6、12个月Harris评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而骨折愈合时间及术后6、12个月病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组术后骨折愈合时间、Harris评分及死亡情况比较

3 讨 论

随着社会的不断发展及人口老龄化的加剧，股骨粗隆间骨折发病率逐年上升。股骨粗隆间骨折被称为“人生的最后一次骨折”，其治疗方式主要为保守治疗与手术治疗。保守治疗并发症多、病死率及致残率高[4-5]；而手术治疗主要包括髓内固定、髓外固定及关节置换，其中髓内钉内固定具有手术创伤小、出血少、内固定可靠、骨折愈合率高、可早期下地活动等优点[6-8]。GOTFRIED[9]在2004年首先提出外侧壁完整在股骨粗隆间骨折中具有重要作用。目前，髓内钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折已成为共识。RUSSELL在2005年针对股骨粗隆间骨折设计了一种新型内固定装置——InterTan髓内钉[10-11]。InterTan髓内钉独特的两钉联合交锁避免了“Z”字效应的产生，增强了拉力钉的抗切出力，通过线性加压减少了股骨颈短缩，保证了抗旋转的稳定性；近端主钉横截面采用梯形设计，增加了抗旋转的稳定性和外侧应力的对抗，增加了对外侧壁的支持，使其更符合人体生物力学。

本研究结果显示，标准型组手术时间、术中出血量及透视次数均优于加长型组。其原因可能与标准型组以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折为主有关。这类骨折移位较小，术中不需要过多地进行骨折复位，节省了手术时间、减少了术中出血量及术中透视次数。加长型组InterTAN髓内钉主要用于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型为主的股骨粗隆间骨折患者，而髓内钉主钉置入前常常需要扩髓，且锁定远端锁钉时也需要安装定位架定位，因此增加了手术时间及术中出血量。在隐性失血方面，加长型组由于扩髓较多，骨髓破坏增加，且加长髓内钉占用髓腔多，髓内钉植入会导致髓腔内压增高，骨碎屑进入血液循环致毛细血管异常开放或溶血，从而导致隐性失血量增加。

本研究结果显示，2组髋内翻、股骨干骨折、大腿疼痛比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。其原因可能是短钉远端虽然进行了音叉样设计，但在跌倒时远端力量致假体周围应力集中发生骨折。加长型组可能由于InterTAN髓内钉前弓弧与股骨远端前弓不完全相符，导致髓内钉远端触及大腿远端股骨皮质，发生大腿远端疼痛。在髓内钉主钉的长度选择上，本研究将加长型主钉用于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型股骨粗隆间骨折。这类型骨折均为不稳定型骨折，骨折复位困难，复位后骨折端的稳定性差。因此，应尽可能使用加长型主钉，但需要考虑具体骨折位置、患者股骨解剖结构是否有变异，以及是否已有内固定的器械植入。股骨的前弓弧度与InterTan髓内钉主钉吻合，可减少应力集中，从而减少大腿疼痛的发生[12]。本研究结果显示，2组术后6、12个月Harris评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其原因可能与加长型InterTan髓内钉有更好的稳定性有关。髓内钉稳定性越好，患者可尽早下地进行功能锻炼。

综上所述，加长型InterTan髓内钉稳定性更好，患者可尽早下地进行功能锻炼，有利于提高患者生活质量，避免再次骨折的发生。