以家庭为中心的赋能教育在GDM高危孕妇中的应用研究

张 蕊，姜云霞△，岳崇玉，李润泽，于鹏丽

(1.青岛大学护理学院,山东 青岛 266021；2.青岛大学附属医院产科,山东 青岛 266000)

妊娠期糖尿病(GDM)指在妊娠期首次发生或发现的不同程度糖耐量异常[1]，是妊娠期最常见的并发症。目前，GDM发生率为1.0%～18.9%，2017年国际糖尿病联盟发布的第9版糖尿病地图显示，全球约16.2%的女性在妊娠期患有高血糖症，其中GDM约占86.4%[2]。研究表明，血糖控制不佳不仅会导致早产、剖宫产、巨大儿等围生产期不良结局，也会增加产后2型糖尿病和子代肥胖的发生率[3]。相关报道指出，糖尿病家族史、高龄、孕前体重指数(BMI)≥24 kg/m2是孕妇患GDM的独立危险因素[4-6]。随着我家“二孩”政策的开放，加之人们生活习惯的改变，GDM高危人群的数量日益增加。目前，产科门诊多针对GDM孕妇进行护理指导，鲜见对GDM高危孕妇采取预防措施。因此，本研究采用以家庭为中心的赋能教育，以GDM高危孕妇为中心，激发其健康管理的自主性，重视主要照顾者对孕妇的支持作用，以期改善GDM高危孕妇血糖水平，降低GDM发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年9—12月青岛市某三级甲等医院产科门诊建档产检的80例GDM高危孕妇为研究对象。采用随机区组法分为观察组和对照组，各40例。纳入标准:(1)孕周小于14周；(2)单胎妊娠；(3)符合下列标准之一，BMI≥24 kg/m2，年龄大于或等于35岁，巨大儿生产史，多囊卵巢综合征，糖尿病家族史，高血压家族史，既往GDM史，多次不明原因自然流产史；(4)无精神疾病，有正常交流能力并自愿配合本研究。排除标准：(1)糖尿病；(2)其他严重的内外科疾病。观察组照顾者纳入标准：(1)年龄大于18岁；(2)对孕妇每天累加照顾时长不少于2 h；(3)初中及以上文化程度。本研究通过医院伦理委员会审查，研究对象自愿参与。干预过程中，观察组因未在本院分娩，退出研究2例，对照组2例终止妊娠，1例未在本院分娩，退出研究。最终观察组38例，对照组37例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1组建健康教育小组 小组成员共6名，包括产科副主任护师1名、内分泌及营养科医生各1名，参与本研究的指导和监督；产科护士2名，护理研究生1名。干预前，干预小组成员要掌握赋能教育的目的、内容和实施方法，制定健康教育方案，并进行培训，主要包括沟通技巧、头脑风暴和教育情景模拟。

1.2.2干预方法 观察组干预方法：(1)将孕妇分成4个小组，以小组为单位对孕妇及照顾者实施以家庭为中心的赋能教育，每月干预1次，每次60～90 min，共计8次。发放生活方式记录本，孕妇自行记录干预后任意一周的饮食、运动和每周的体重变化。护士通过记录了解计划执行情况，及时调整方案。(2)干预后2周电话随访，记录存在的问题并进行指导。建立微信群，及时提供信息支持。(3)教育者提供信息支持，内容包括GDM高危因素排查、母婴并发症、血糖控制目标、孕期锻炼、如何选择水果等。每次教育1个内容，3～5个新知识点。以家庭为中心的赋能教育按照以下5个步骤进行[7]，以针对超重肥胖孕妇控制体重的赋能教育为例。①确立问题:“最近饮食是如何安排的？”“健康管理最大的障碍是什么？”根据回答评估其对GDM的认知和技能，研究者挖掘影响健康行为的因素，引导孕妇和照顾者建立自我主动管理的意识。②表达感情：明确问题后，引导孕妇及照顾者表达对控制体重的态度和情绪，研究者不做对与错的评判，并通过指导性的语言帮助孕妇和照顾者鼓励自己，关注自己可以完成的事情。③设立目标、制定计划：采用引导式提问，如“你们认为应该怎样改进？”引导孕妇和照顾者提出具体的阶段性目标(该目标可以是改变饮食结构、增加锻炼、关注体重增长、改善心理状态等)和切实可行的改进方案。研究者在此基础上进行完善。④效果评价：在下一次赋能教育时对前一次取得的结果进行评估，采用问题导向模式引导孕妇和照顾者自我评价，并帮助其总结经验。

对照组干预方法：对照组孕妇每月参加1次孕妇学校集体学习，内容包括孕期保健、GDM基本认识、孕期合理营养、体重管理等，每次授课60～90 min。发放孕期保健手册，听课后记录，研究者负责检查听课情况。

1.2.3评价指标 (1)GDM发生率和口服葡萄糖耐量试验(OGTT)空腹血糖水平及服糖后1、2 h血糖水平。在妊娠24～28周进行OGTT筛查。(2)孕期体重增长情况，孕期增重分为3等级，即增重不足、适宜和增重过多。根据美国医学研究院修订的孕期体重控制标准：孕前BMI较轻者，孕期增重12.5～18.0 kg；孕前BMI正常者，孕期增重11.5～16.0 kg；孕前BMI超重者，孕期增重7.0～11.5 kg；孕前肥胖者，孕期增重5.0～9.0 kg。(3)采用由姜乾金等修订的领悟社会支持量表(PSSS)[8]测定家庭、朋友及其他支持情况，该量表包括12个自评条目，每个条目采用七级评分法，总分范围12～84分。总分越高，表示孕妇感受到的社会支持度越高。该量表Cronbach′α系数为0.79。

2 结 果

2.12组干预后GDM发生率和体重增长情况比较 2组干预后GDM发生率和体重增长情况(增重不足除外)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预后GDM发生率和体重增长情况比较[n(%)]

2.22组干预后OGTT筛查结果比较 2组干预后OGTT筛查结果(空腹血糖除外)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预后OGTT筛查结果比较

2.32组干预前后PSSS各项评分及总分比较 2组干预前PSSS各项评分及总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组干预后PSSS各项评分及总分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组干预前后PSSS各项评分及总分比较分)

3 讨 论

赋能教育强调以患者为中心，挖掘其内在的动力，对患者授权让其主动参与健康维护。与以往健康宣教模式相比，赋能教育模式中的教育者和患者是互相合作关系，教育者负责提供信息和情感支持，并且注重教育的系统性和连贯性[9]。以家庭为中心的赋能教育认识到家庭成员在促进患者健康方面起到的重要作用，强调家庭成员共同维护患者健康，重视社会支持和家庭和谐[10]。本研究以GDM高危孕妇及其主要照顾者为教育对象，开展以家庭为中心的赋能教育，重视家属对GDM高危孕妇妊娠期健康管理的支持作用。护士通过连续的赋能教育提供专业的信息和情感支持，倾听孕妇和主要照顾者的想法，引导其自主决策确定符合自身情况的目标和具体可实施的计划，同时鼓励主要照顾者积极参与监督孕妇妊娠期健康管理，并在情感上提供帮助。

3.1以家庭为中心的赋能教育能降低GDM高危孕妇GDM发生率 研究显示，孕产妇及家属普遍欠缺GDM相关知识、预防措施、健康管理等知识，加之主观的忽视懈怠，导致孕妇不能坚持合理饮食及预防GDM的发生[11]。本研究对GDM高危孕妇开展赋能教育，改变传统以教育者为中心上下级的宣教模式，引导孕妇主动采取措施来维持健康，每次制订符合自身情况的目标和具体可实施计划，树立预防GDM发生的责任感。另一方面，护士进行知识普及，给予专业针对性的信息指导，纠正孕妇现阶段存在的错误观点和行为，使其掌握预防GDM的相关知识与技能，减少认知不足导致的错误行为习惯。与此同时，对主要照顾者开展赋能教育，获得家属的支持和帮助，使GDM高危孕妇更加积极主动地参与和坚持妊娠期健康管理，从而改善血糖水平。通过赋能教育使孕妇和主要照顾者产生良性互动，认识到控制饮食、合理运动的重要意义，共同掌握预防GDM的相关知识和技能，主要照顾者在生活中帮助孕妇采取有利于健康的生活方式，并对孕妇进行监督；主要照顾者还可以在健康教育过程中，将遇到的具体问题反馈给护士，共同探讨解决方案。有研究指出，针对有较高依从性的研究对象，通过早期生活方式干预可以明显降低其GDM发生率[12]，与本研究结果一致。纳入主要照顾者，提高GDM高危孕妇的社会支持，是以家庭为中心的赋能教育可以改善血糖水平、降低GDM发生率的原因之一。

3.2以家庭为中心的赋能教育可降低GDM高危孕妇妊娠期体重增长 孕妇的体重是巨大儿的最强预测因子,通过生活方式干预降低妊娠期体重增长对预防GDM及并发症的发生有积极作用[13-14]。本研究结果显示，通过以家庭为中心的赋能教育干预，观察组孕妇妊娠期体重增长适宜的比例较高，且体重增长过多的比例显著低于对照组。在体重管理方面，赋能教育可纠正孕妇及家属认为妊娠期应该多吃多补的错误观念，合理搭配孕妇饮食；并且通过规律运动，如每天饭后坚持散步或进行半小时中等量的体力活动，可降低胰岛素抵抗，增强肌肉对胰岛素的敏感性，控制体重增长速度的同时预防GDM的发生。以家庭为中心的赋能教育贯穿于整个妊娠期。观察组孕妇在每次干预后，任选一周记录具体饮食、测量体重。护士通过微信群及时指导、解答疑惑。一方面调动了孕妇自我管理体重的积极性；另一方面提高了孕妇的社会支持。护士通过监测了解干预效果，及时调整干预重点，这也是以家庭为中心的赋能教育能有效控制体重增长的原因之一。

3.3以家庭为中心的赋能教育可提高GDM高危孕妇社会支持水平 领悟社会支持是孕妇健康管理的动力支持。孕妇健康行为的形成受孕妇自身以往的生活经验、他人示范、生理唤起及言语劝说等因素影响[15]。来自医生、护士的专业性社会支持和高危孕妇主要照顾者提供的非专业性社会支持在妊娠期健康管理促进中承担着十分重要的作用，可影响孕妇的健康管理态度、行为与坚持。以家庭为中心的赋能教育对维持家庭和谐具有可持续性的教育意义。在教育过程中充分发挥家庭的支持作用，一方面帮助主要照顾者学习预防GDM的相关知识，倾听孕妇的想法，在孕妇遇到困难时提供情感和信息支持；另一方面，孕妇感知到被关注和支持，情绪体验提升，适应能力更强，即领悟社会支持也会对孕妇面临困难时的应变能力产生积极影响，领悟社会支持水平高的孕妇，更容易应对问题的发生[16]。此外，以家庭为中心的赋能教育提高了家庭成员的凝聚力，家庭成员建立亲密关系，有利于促进家庭和谐的可持续性。

综上所述，采用以家庭为中心的赋能教育对孕妇健康管理进行干预，可改善孕妇血糖水平，降低孕妇GDM发生率，控制高危孕妇体重增长，提高孕妇领悟社会支持水平。以家庭为中心的赋能教育是一种满足生物-心理-社会医学发展模式的健康教育，不仅可以提高孕妇自我健康管理的意识，主动改善母婴健康，还可以提升家庭成员凝聚力，促进家庭和谐。