侧开口推杆在经皮椎体成形术中应用的初步报告

叶林强 江晓兵 姚珍松 唐晶晶 丁金勇 张顺聪 晋大祥 梁 德

骨水泥精准分布在骨折区域及与周围松质骨充分嵌插以稳定骨折区域和恢复骨折椎体强度是保证经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)有效缓解骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures， OVCFs)所致胸腰背疼痛及防止骨折椎体进展性塌陷的关键[1, 2]。另外，骨水泥渗漏属于PVP的常见并发症，减少骨水泥渗漏可以保证该手术的安全实施[3]。控制骨水泥弥散方向理论上可以使骨水泥精准分布在骨折区域及与周围松质骨充分嵌插，同时可以减少骨水泥渗漏。在临床实践中，笔者研究发现与前开口推杆比较，侧开口推杆一定程度上可以控制骨水泥弥散方向。因此，笔者采用回顾性队列研究分析2016年3月～2017年2月分别采用前开口或侧开口推杆实行PVP治疗的OVCFs患者临床资料，探讨两种推杆在PVP治疗OVCFs的骨水泥分布及渗漏情况差异。现报道如下。

资料与方法

1.一般资料：纳入标准：①新鲜单节段OVCFs；②经保守治疗4～6周后效果欠佳，或无效；③同意行PVP治疗且签署手术知情同意书；④术前MRI、CT及术后CT资料齐全。排除标准：①陈旧性OVCFs；②经保守治疗有效；③不同意行PVP治疗；④新鲜多节段OVCFs；⑤合并脊髓神经受压表现；⑥肿瘤、感染等引起的病理性骨折；⑦术前MRI、CT及术后CT资料不齐全。共纳入2016年3月～2017年2月笔者医院采用前开口或侧开口推杆实行PVP治疗的OVCFs患者125例，其中前开口推杆组66例和侧开口推杆组59例，所有手术均由一名高年资主任医师完成。前开口推杆组和侧开口推杆组在年龄、性别、骨折时间、骨密度T值、手术节段位置和术前手术椎体压缩程度等基线特征比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.手术方法：患者位于过伸俯卧体位，手术在利多卡因局部麻醉下完成，采用经椎弓根双侧穿刺技术，当穿刺套管尖端位于合适位置后，移除穿刺套管内芯，在C形臂透视辅助下，前开口推杆组和侧开口推杆组分别使用前开口推杆和侧开口推杆注入成牙膏状的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，侧开口推杆组在注入骨水泥过程中可通过调整侧开口方向控制骨水泥弥散方向(图1)，当骨水泥在椎体内得到满意弥散或者骨水泥弥散至椎体后1/4时终止骨水泥注入。等待足够时间并确认骨水泥固化后，转动、拔出管道。

图1 采用侧开口推杆实行PVP治疗OVCFA.侧开口推杆；B.穿刺套管尖端在侧位透视辅助下到达椎体前1/3；C.侧位透视辅助下注入骨水泥；D.正位透视提示椎体左上角没有得到满意骨水泥填充；E.调整推杆侧开口朝向椎体左上角后再次侧位透视辅助下注入适量骨水泥；F.正侧位透视提示椎体左上角得到满意骨水泥填充

3.术后处理：患者术后平卧观察6h，术后第1天带支具下床活动，支具保护4～6周。术后抗骨质疏松治疗，同时治疗基础疾病。

4.观察指标：记录和分析手术时间，骨水泥注入量，术前、术后2天、术后6个月的胸腰背疼痛视觉模拟评分(VAS)，骨水泥渗漏及骨水泥在骨折区域填充情况等指标。骨水泥渗漏率及渗漏类型：骨水泥渗漏定义为在术后CT冠状面、矢状面和横断面，骨水泥出现在手术椎体皮质骨边界外或进入周围血管，按照 Yeom 等[3]的分类法把骨水泥渗漏分为 B、C、S 型。骨水泥在骨折区域的填充情况：骨水泥在骨折区域填充充分定义为术后手术节段CT矢状面提示骨水泥在骨折区域的填充不少于1/2的区域；骨水泥在骨折区域填充不佳定义为术后手术节段CT矢状面提示骨水泥在骨折区域的填充少于1/2的区域[2]。

结 果

1.两组手术时间、骨水泥注入量及骨水泥渗漏情况比较：两组手术时间及骨水泥注入量比较差异均无统计学意义(P>0.05)；前开口推杆组骨水泥渗漏发生率明显高于侧开口推杆组(P<0.05)，其中前开口推杆组B型和C型渗漏发生率明显高于侧开口推杆组(P<0.05)，但两组S型渗漏比较差异无统计学意义(P>0.05), 所有骨水泥渗漏均未引起临床症状，详见表2。

表2 两组患者手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏及骨水泥在骨折区域填充情况比较

2.两组骨水泥分布及VAS比较：侧开口推杆组骨折区域均得到充足骨水泥填充，直开口推杆组有9例(13.6%)出现骨水泥在骨折区域填充不佳，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。为了评价骨水泥在骨折区域填充情况对疼痛缓解的影响，把前开口推杆组分为填充不佳亚组和填充充分亚组，填充不佳亚组、填充充分亚组和侧开口推杆组术前及术后6个月VAS比较，差异无统计学意义 (P>0.05)；3组术后2天 VAS及术后6个月VAS均较术前明显降低 (P<0.05)，术后6个月VAS较术后2天进一步明显降低(P<0.05)；填充充分亚组与侧开口推杆组术后2 天VAS比较差异无统计学意义 (P>0.05)，但填充不佳亚组术后2天VAS明显高于填充充分亚组和侧开口推杆组，详见表3。

表3 3组患者VAS比较

结 果

如何实现骨水泥弥散方向可控使骨水泥在椎体内得到满意弥散和减少骨水泥渗漏一直是研究PVP的焦点问题。2002年，Heine等[4]设计了侧开口推杆，通过尸体研究证实了该推杆注射骨水泥可以控制骨水泥弥散方向，与前开口推杆比较，单侧穿刺行PVP时侧开口推杆更能使骨水泥在椎体内得到满意弥散和减少骨水泥渗漏，并且成功运用侧开口推杆治疗7例患者，无患者出现骨水泥渗漏。但Heine等[4]研究的不足在于临床应用例数相对较少，并且没有与前开口推杆进行临床对照。

骨折区域微动刺激骨膜神经和骨折椎体强度变差是OVCFs引起胸腰背疼痛及骨折椎体进展性塌陷的重要病理基础，所以骨水泥精准分布在骨折区域及与周围松质骨充分嵌插以稳定骨折区域和恢复骨折椎体强度是PVP有效治疗OVCFs的重要机制[1, 2]。本研究根据骨水泥在骨折区域填充情况将前开口推杆组分为填充充分亚组和填充不佳亚组，结果显示填充不佳亚组的术后2天胸腰背疼痛缓解程度明显差于侧开口推杆和填充充分亚组，与笔者前期研究结论相一致：骨水泥在骨折区域弥散不佳会导致近期胸腰背疼痛缓解不佳[2]。本研究认为，传统PVP技术缺乏靶向骨折区域穿刺及直开口推杆不能控制骨水泥弥散方向可能是导致骨水泥在骨折区域填充不佳的重要影响因素。针对传统PVP技术缺乏靶向骨折区域穿刺的不足，笔者提出“靶向骨折区域穿刺”理念并在临床应用获得了满意的疗效[5]。但靶向骨折区域穿刺也存在一定局限性：①靶向骨折区域穿刺存在一定技术难度，并不是所有患者均能实现靶向骨折区域穿刺，尤其当遇到术中配合不好的患者；②部分患者骨折区域累及骨折椎体的多个位置，靶向骨折区域穿刺难以同时在多个骨折区域实现。本研究结果显示，与前开口推杆比较，侧开口推杆通过控制骨水泥弥散方向更能使骨水泥精准分布在骨折区域及与周围松质骨充分嵌插，保证PVP治疗OVCFs的疗效，某种程度上可以弥补靶向骨折区域穿刺的局限性。

骨水泥渗漏是PVP治疗OVCFs的常见并发症，文献报道PVP的骨水泥渗漏率高达75%[6]。尽管大部分骨水泥渗漏不会引起临床症状，但少部分骨水泥渗漏会引起肺栓塞及脊髓、神经压迫等严重并发症[7, 8]。此外，骨水泥渗漏至椎间盘会增加邻近椎体骨折风险[9]。骨水泥渗漏通常与手术技术、骨水泥因素和骨折椎体解剖特点有关[10]。为了保证两组患者具有可比性，手术技术方面，笔者收集的所有患者的手术均由一名高年资主任医师完成；骨水泥方面，所有手术均采用同一种品牌骨水泥，此外，统计分析发现两组患者的骨水注入量比较，差异无统计学意义；骨折椎体解剖特点方面，两组患者的骨折时间、骨密度T值、手术节段位置和术前手术椎体压缩程度比较差异均无统计学意义。本研究结果显示，前开口推杆组骨水泥渗漏率为74%，侧开口推杆组骨水泥渗漏率为58%，显著低于前开口推杆组，与Figueiredo等[[11, 12]和Li等[13]的研究结论基本一致。但不一致的是本研究结果显示，前开口推杆组B型和C型骨水泥渗漏率均显著高于侧开口推杆组，尽管前开口推杆组S型骨水泥渗漏率高于侧开口推杆组，但差异无统计学意义。所以通过侧开口推杆控制骨水泥弥散方向可以显著减少B型和C型骨水泥渗漏，但不能或者只能轻微减少S型渗漏，究其原因在于术中可以通过透视实时观察骨水泥弥散情况与骨壁裂口及椎体后壁的相互关系，及时通过调整侧开口推杆的侧开口朝向调节骨水泥弥散方向，从而减少B型和C型骨水泥渗漏，但不能通过透视实时观察骨水泥在椎体内血管的弥散情况。

综上所述，与使用前开口推杆实行PVP治疗OVCFs比较，侧开口推杆通过控制骨水泥弥散方向，更能使骨水泥精准分布在骨折区域及与周围松质骨充分嵌插，并且可以显著减少B型和C型骨水泥渗漏，提高疗效及安全性。