恩替卡韦是肾脏及骨骼安全性更高的一线药物

文·薛源 柳龙根（常州市第三人民医院 肝病科）

慢性乙型肝炎的治疗关键是抗病毒。目前国内外指南均提出，要选择高效、低耐药的药物，最大限度地长期抑制乙肝病毒复制。核苷（酸）类药物相当于为乙肝病毒设置了一道“屏障”，耐药基因屏障高的药物，耐药发生率低。恩替卡韦和替诺福韦酯都属于高耐药基因屏障药物，且副作用小，目前被国内外的指南推荐为抗乙肝病毒治疗的一线药物。恩替卡韦的耐药率较低，5年耐药率仅有1.2%；替诺福韦酯至今未发现病毒耐药。另外，替诺福韦酯是妊娠B级药物，其安全性在孕妇人群中得到验证。通过长期的临床实践，这些抗病毒药物的长期安全性逐渐被认识。

核苷（酸）类药物对线粒体DNA聚合酶γ有不同程度的抑制作用，从而引起线粒体的结构和功能受损。替诺福韦酯较阿德福韦酯多一个甲基，与人体线粒体DNA聚合酶γ的亲和力降低100倍，其肾脏安全性也明显优于阿德福韦酯。长达8年的全球III期注册临床试验结果显示，肾脏不良事件发生率低于2.2%；为期4年的中国III期注册试验显示，肾脏不良事件发生率约为0.08%（4/509）；来自于法国和德国的真实世界研究显示替诺福韦酯的肾脏不良事件低于1%。著名肝病学专家Anna S.F.LOK教授发表的Meta分析显示，恩替卡韦和替诺福韦酯在肾脏的安全性方面无显著差异。法国Marcellin教授报道，基线肾功能不全的患者接受替诺福韦酯抗病毒治疗三年，肾小球滤过率没有明显下降。另外，亚太肝病指南提到，大约1%的患者可能出现低磷血症（<2 mg/d l,0.65mmol/L），并且大多数患者即使不调整药物剂量、不停止治疗或不补充磷治疗，也都可以自行恢复。但是，近年来越来越多的文章报道了替诺福韦酯相关的肾脏不良事件，特别是特殊人群，包括年龄>60岁的老年人和存在基础肾病或骨病的患者。……