儿童反复呼吸道感染的中医外治方案优化*

霍莉莉，徐燕玲，武艺林，刘辉

上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082

反复呼吸道感染（以下简称“复感”）是指单位时间内上呼吸道、下呼吸道反复感染超过规定次数的一组临床综合征［1-4］，属中医病名，1987首次确定本病的中医判定标准。近年来，本病的发病率居高不下［5］。若处理不当、治疗不彻底，容易向慢性化发展，甚则并发哮喘、心肌炎、肾炎等，严重影响儿童身心健康［6-8］。此前，关于伏九穴位敷贴、四时辨体捏脊疗法已有部分研究报道，疗效较好［9-12］。但各研究的穴位选择、时机、频率、疗程、方法、证型等使用条件均不统一，临床疗效各异。本研究在前期基础上联合敷贴与捏脊，通过筛选最优方案以规范外治法在复感防治方面的使用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年10月至2017年1月于上海市中西医结合医院中医治未病科就诊且符合纳入标准的复感儿96例，使用SPSS 21.0软件产生随机数字分组，分别进入伏九穴位敷贴组、四时辨体捏脊组、伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊组各32例。治疗随访中共脱落7例。其中伏九穴位敷贴组因失去联系脱落1例，皮肤过敏脱落1例。四时辨体捏脊组因搬家换医院治疗脱落1例，感觉疗效一般自行退出脱落1例，失去联系脱落2例。伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊组因患儿出国就读脱落1例。最终纳入统计分析共89例，各组分别是30例、28例、31例。所有病例均为临床诊断，真实可靠。

1.2 病例筛选

1.2.1 中医诊断标准参照2008年12月中华医学会儿科学会分会呼吸学组修订的“反复呼吸道感染的临床概念和处理原则”［1］。

1.2.2 病例纳入标准（自拟）①符合儿童反复呼吸道感染的中医诊断标准；②年龄3～14周岁；③处于复感非急性感染期，且急性感染期恢复后至少1周；④未合并其他基础性疾病，如：先天性心脏病、糖尿病、肾病综合征、过敏性紫癜等；⑤知情同意符合规定；⑥纳入本次研究前3个月未参加其他临床试验。

1.2.3 病例排除标准（自拟）①患有原发性免疫缺陷病、获得性免疫缺陷综合征、先天性呼吸道畸形、先天性心脏病、先天纤毛不动综合征、胃食管反流症等严重原发病的呼吸道感染儿童；②近1年内用过免疫抑制剂者或免疫增强剂患儿以及服用其他治疗复感药物者；③合并严重循环、泌尿、消化及造血系统等严重原发病；④对敷贴所用的中草药或其成分过敏；⑤根据研究者的判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变或情况，如生活环境不稳定，交通不便等易造成失访的情况。

1.2.4 病例脱落标准（自拟）①出现过敏反应或严重不良事件，根据医生判断应停止试验者；②试验过程中，患儿罹患其他疾病，影响疗效和安全性判断者；③受试儿童依从性差（试验用药依从性＜80%，或＞120%），或自动中途更换方法者；④随机化后，发现严重违反纳入标准或排除标准者。

1.3 治疗方法伏九穴位敷贴组每年给予伏九穴位敷贴治疗，四时辨体捏脊组给予四时辨体捏脊治疗，伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊组给予伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊治疗。此外，3组平时给予日常生活调护指导。治疗后随访1年。

伏九穴位敷贴组：①药物制备：（夏季）白芥子、细辛、白芷、甘遂、黄芩等；（冬季）白芥子、细辛、白芷、甘遂、黄芩、地龙等。上述药物共研细末，加入适量生姜汁，搓成薄饼状，每个药饼直径2 cm，厚度1.5 cm，备用。②时间：2016—2017年，每年5月、6月、10月、11月预约登记，夏季三伏天（初伏前1周至三伏后1周）进行敷贴，每周2次，共6次；冬季三九天（一九前1周至三九后1周）进行贴敷，每周2次，共6次。③疗程：贴敷共12次。④敷贴穴位：第1周：大椎、双侧肺俞、天突和双侧足三里；第2周：双侧定喘、身柱、膻中和双侧足三里；第3周：大椎、双侧膏肓、天突、神阙及双侧涌泉穴。⑤操作方法：患儿坐在治疗椅上，将做好的药饼置于无纺布贴膏外贴于相应穴位，每次贴敷20～30 min后取下敷贴药物（以局部皮肤发红不起泡为度）。⑥注意事项：若感觉敷贴处烧灼刺痛难忍者，应停止；出现皮肤起泡或破损，可用龙胆紫液外擦或消炎软膏外涂。敷贴期间，忌食冷饮、辛辣、油腻等食物。

四时辨体捏脊组：①体位：患儿取俯卧位，卧平、卧正，使背部平坦松弛，暴露背部皮肤。施术者站在患儿的左侧。②顺序：施术者首先将患儿肌肤搓热，在患儿脊背的正中线从尾骨部起至第7颈椎，沿着督脉的循行路线自下而上，从长强穴直至大椎穴，重提大椎、脾俞、肺俞、肾俞处。③手法：“三指捏法”合“捏三提一法”，用拇指指腹与食指、中指指腹对合，挟持肌肤，拇指在后，食指、中指在前。然后食指、中指向后捻动，拇指向前推动，边捏边向项枕部推移，每捏3次提1下，捏脊每遍为10～15 s，每次连续5遍。④时间与疗程：分别自立春、立夏、立秋、立冬开始，每个节气连用两个疗程（5 d为1个疗程，两个疗程共10 d，连续进行），共8个疗程40 d。⑤四时辨体选穴：在每次捏脊结束后，肺脾气虚证加脾俞；营卫失调证加肺俞；脾肾两虚证加脾俞和肾俞；肺脾阴虚证加肝俞和脾俞；立冬加肾俞和膀胱俞；立秋加肺俞和大肠俞；立夏加心俞、小肠俞、脾俞和胃俞；立春加肝俞、肺俞。用双手的拇指指腹，从里向外揉按10次，每次穴位揉按完成后背部皮肤稍发红，则不需再揉按，穿上衣服即可。⑥注意事项：宜在空腹或餐后2 h进行。顺序遵循由下至上，根据年龄、病情、忍痛程度来调整手法及力度。注意保护皮肤及保暖。

伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊组：结合两组的方法进行治疗1年。

1.4 观察指标3组的疗效、中医证候疗效、呼吸道急性感染期抗生素的使用情况、中医单项症状体征（包括面色、胃纳、多汗、盗汗、自汗、大便溏薄、恶风/寒、咽、舌象）等临床指标。

1.5 中医证候评分标准参照《小儿反复呼吸道感染中药新药临床试验设计与评价技术指南》制定［13］：面色少华、形体消瘦、少气懒言、气短、食少、纳呆、多汗、大便溏薄、恶风/寒、腰膝酸软、形寒肢冷/四肢不温、乏力、五更泄泻、夜尿多、口渴、盗汗、自汗、手足心热、大便干结。各项评分标准依据症状由轻到重分为0分、2分、4分、6分等4个等级评定。

1.6 疗效判定标准

1.6.1 临床疗效标准（1）病情分级标准。①次数：0级：无患病；I级：平均每个月患病＜1次；Ⅱ级：平均每个月患病l～2次；Ⅲ级：平均每个月患病＞2次。②病程：Ⅰ级：每次患病＜5天；Ⅱ级：每次患病5～10天；Ⅲ级：每次患病＞10天。③病种：Ⅰ级：反复上呼吸道感染；Ⅱ级：反复上呼吸道感染+反复气管支气管炎或反复上呼吸道感染+反复肺炎；Ⅲ级：反复上呼吸道感染、反复气管支气管炎、反复肺炎。单纯型：反复上呼吸道感染或反复气管支气管炎或反复肺炎任意一种疾病类型；混合型：包括单纯型中的任意两个或两个以上的呼吸道感染疾病类型［13］。（2）判定条件。①治疗后无患病或患病次数减少Ⅰ级以上；②治疗后病程缩短Ⅰ级以上；③治疗后病种降低Ⅰ级以上。（3）判定标准。①显效：上述疗效评定条件第①项为必备，并同时具备其余2项中任何1项或以上者；②有效：具备上述疗效评定条件3项中任何1项者；③无效：上述疗效评定条件3项中均无改变者。

有效率＝（显效+有效）/n×100%

1.6.2 中医证候疗效判定标准①临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候评分减少≥90%；②显效：临床症状、体征明显改善，60%≤证候评分减少＜90%；③有效：临床症状、体征均有好转，30%≤证候评分减少＜60%；④无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候评分减少＜30%［13］。

减少率＝［（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分］×100%

有效率＝（临床痊愈+显效+有效）/n×100%

1.6.3 中医单项症状体征疗效评价①单项症状：消失或未消失；②舌质、舌苔：正常或异常；③咽喉：红或不红。

1.7 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件，分类及等级计数资料采用百分比表示，计数资料组间比较采用χ2检验。等级计数资料多组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者临床疗效比较伏九穴位敷贴组有效率为80.0%，四时辨体捏脊组为75.0%，伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊组为87.1%。3组间临床疗效经Kruskal-Wallis秩和检验结果显示，差异有统计学意义（χ2＝11.601，P＝0.003）。伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊有效率高于另外两组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组患者临床疗效比较 例（%）

2.2 3组患者中医证候疗效比较伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊组显效率和痊愈率显著高于其他两组，经Kruskal-Wallis秩和检验，差异有统计学意义（χ2＝9.738，P＝0.008），见表2。

表2 3组患者中医证候疗效比较 例（%）

2.3 3组患者急性期抗生素使用情况比较3组患儿急性期抗生素口服、静脉滴注比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3组患者急性期抗生素使用情况比较 例（%）

2.4 3组患者治疗前后中医单项症状体征比较治疗后，伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊组在改善少气懒言、气短、乏力、纳呆、大便干结、腰膝酸软、形寒肢冷或四肢不温、多汗、盗汗、自汗、舌质、舌苔、咽喉等13项中医症状体征方面疗效优于其他两组，经Kruskal-Wallis秩和检验，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在改善面色少华、形体消瘦、食少、大便溏薄、恶风/寒、五更泄泻、夜尿多、口渴、手足心热等9项中医症状体征方面，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4、表5。

表4 3组患者治疗前中医单项症状体征比较 例（%）

表5 3组患者治疗后中医单项症状体征比较 例（%）

3 讨论

防治复感，既要在急性感染期及时扭转病情，也要在非急性感染期实现既病防变。中医外治疗法历史悠久，具有“简、便、廉、验”的优势，适宜于复感非急性期的防治［14-15］。

伏九穴位敷贴遵循中医“春夏养阳、秋冬养阴”的养生治病原理，助阳益阴。但治疗间隔时间长，受内外界影响因素多。四时辨体捏脊遵循四时节律，疗程紧凑，影响因素少。但助阳益阴之功逊于伏九穴位敷贴法。两法各具特色，但临床疗效强弱难定，更非百分之百。初步考虑联合两法可使疗效叠加，遂进行本次研究。经过治疗并随访1年，中医证候积分总体减少。其中，伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊“显效、痊愈”人数占比优势明显，中医证候疗效优于其他两组。中医单项症状体征变化组间比较，伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊在改善患儿少气懒言、气短、乏力、纳呆、大便干结、腰膝酸软、形寒肢冷或四肢不温、多汗、盗汗、自汗、舌质、舌苔、咽喉等中医症状体征方面优势明显，在改善患儿面色少华、形体消瘦、食少、大便溏薄、恶风/寒、五更泄泻、夜尿多、口渴、手足心热方面与另外两组比较，差异无统计学意义。因复感儿多肺脾肾不足，而肾虚贯穿于复感的全过程［16］，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。肾元为人之根本，禀赋于先天，顾护于后天，一旦耗损，不易复健。患儿复受外邪侵袭又调治失宜，损伤肾元，故相关的症状体征在短期内不能明显改善或消失。急性感染期抗生素使用情况包括抗生素口服、肌肉注射、静脉滴注、口服+肌肉注射、口服+静脉滴注等5种给药途径。治疗后，各组使用抗生素人数占比低于治疗前，给药途径由静脉滴注向口服转变。每种途径给药频率由频繁向少用转变，少用向偶用转变。其中，伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊抗生素口服、静脉注射给药下降趋势更明显，部分患儿可停止使用抗生素。

中医认为，复感多由先天禀赋不足，脾胃虚弱，气血生化乏源，肺气不足，腠理不固复受六淫之邪所致［17-18］。儿童肌肤娇嫩，穴位敷贴能较好地透皮吸收而起到通经达络之功［19-21］。冬夏伏九穴位敷贴根据时机、频率、疗程、证型变换穴位、加减药物，体现因时因质因证制宜的优势。本研究敷贴方辛散温通、豁痰利气，冬夏不同的药物配伍及穴位选择，充分考虑影响儿童复感的季节气候因素和体质因素［6，22-25］。四时辨体捏脊疗法是在传统基础上，结合儿童四时生理、病理、体质特点及四时疾病的发展规律，辅以按揉膀胱经不同的俞穴以达振奋阳气，固护一身之表［26-27］。如立春加按揉肝俞、肺俞；立夏加按揉心俞、小肠俞等。又依据儿童体质特点选取不同俞穴，如痰湿质加三焦俞、脾俞，内热质加肝俞、心俞、大椎等，辨体辨证论治优势明显。伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊，既具备伏九穴位敷贴“根据时机、频率、疗程、证型变换穴位、加减药物”的优势，又具备四时辨体捏脊“根据儿童四时生理、病理、体质特点及四时疾病的发展规律变化运用穴位及方法”的优势。

本研究发现，临床疗效比较：伏九穴位敷贴组有效率为80.0%，四时辨体捏脊组为75.0%，伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊组为87.1%。3组间疗效经Kruskal-Wallis秩和检验，差异有统计学意义（χ2＝11.601，P＝0.003）；伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊有效率高于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。证候疗效比较：伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊组显效率和痊愈率显著高于其他两组，经Kruskal-Wallis秩和检验，差异有统计学意义（χ2＝9.738，P＝0.008）。中医单项症状体征比较：治疗后，伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊组在改善少气懒言、气短、乏力、纳呆、大便干结、腰膝酸软、形寒肢冷或四肢不温、多汗、盗汗、自汗、舌质、舌苔、咽喉等13项中医症状体征方面疗效优于其他两组，经Kruskal-Wallis秩和检验结果显示，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在改善面色少华、形体消瘦、食少、大便溏薄、恶风/寒、五更泄泻、夜尿多、口渴、手足心热等9项中医症状体征方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。抗生素使用情况比较：3组患儿急性期抗生素口服、静脉滴注比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上，3种外治法防治儿童反复呼吸道感染疗效确切，其中，伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊疗法疗效最佳。