动态监测FLT3-ITD基因突变在急性髓系白血病中的意义*

王 楠，冯砚平

1.新乡医学院医学检验学院，河南 新乡 453003；2.中山市人民医院检验医学中心，广东 中山 528400

FMS样酪氨酸激酶3（fms-like tyrosine kinase 3，FLT3）基因定位于13号染色体长臂（13q12），属于Ⅲ型受体酪氨酸激酶家族成员，在造血中具有重要作用，可通过激活细胞增殖途径进而促进造血干细胞增殖［1-2］。FLT3突变是血液系统恶性肿瘤中常见的基因突变之一［3］，在成人急性髓系白血病（AML）中的检出率约30%，突变形式主要为FLT3的内部串联重复序列（fms-like tyrosine kinase 3-internal tandem duplication，FLT3-ITD）和酪氨酸激酶结构域（fms-like tyrosine kinase 3-tyrosine kinase domain，FLT3-TKD）点突变，FLT3-ITD是最常见的突变形式，在AML中检出率为25%［4-5］。FLT3-ITD突变后，会持续性激活FLT3，导致多种下游通路异常激活［1］，引起造血干细胞异常增殖、凋亡受抑和分化受阻，导致白血病的发生发展。含有FLT3-ITD的AML患者通常表现为初诊时白细胞计数高，骨髓原始细胞比例高以及正常核型。FLT3-ITD是预后不良的独立预后因素，与常规化疗后复发率高和生存期短相关。通过分析33例FLT3-ITD阳性AML患者的临床特征，疗效情况，治疗前后FLT3-ITD基因的变化，探讨监测FLT3-ITD基因突变对AML患者临床治疗的意义。

1 对象与方法

1.1 病例来源

收集2016年6月—2019年6月中山市人民医院收治的178例初诊AML患者（排除诊断为急性髓系白血病M3型、急性混合细胞白血病及实验室检查资料不完整者）。AML诊断按照WHO和FAB分型。

1.2 总DNA提取和基因突变检测

采集AML患者初诊时及化疗2个疗程后的新鲜骨髓2 ml，用淋巴细胞分离液分离单个核细胞，使用血液、细胞基因组DNA提取试剂盒（天根生化科技有限公司）提取DNA约0.3μg/μL，置于-80℃保存。FLT3-ITD基因由广州金域医学检验中心进行PCR扩增联合一代测序进行确定。

1.3 治疗方案及疗效判断

高白细胞患者在治疗首先采用羟基脲或联合白细胞单采清除术处理。根据患者的年龄及骨髓增生情况，采用常规剂量的IA［去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷(Ara-C)］、DA（柔红霉素、Ara-C）、HAA（高三尖杉酯碱、阿克拉霉素、Ara-C）、CAG（G-CSF、Ara-C、阿克拉霉素）及DCAG（地西他滨、G-CSF、Ara-C、阿克拉霉素）等方案进行诱导治疗。根据诱导治疗的效果以及遗传学危险分层，预后良好组患者采取巩固化疗（中大剂量Ara-C或标准计量Ara-C联合蒽环等方案）6-8疗程，预后不良或有合适供者的预后中等组患者，缓解后采用造血干细胞移植，无移植条件的患者采用联合化疗。疗效判断标准参照张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》［6］，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、未缓解（NR）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料如果符合正态分布，采用t检验或校正t检验；不符合正态分布则采用秩和检验。计数资料的比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。

2 结果

2.1 患者的临床特征比较

除M3型外共有AML患者232例，资料完整、可随访的患者共有178例，其中初诊时检测到FLT3-ITD阳性患者为33例，占18.5%（33/178）。初诊FLT3-ITD阳性与初诊FLT3-ITD阴性患者在发病年龄、性别、血红蛋白含量、血小板计数方面差异无统计学意义（P＞0.05）。FLT3-ITD阳性患者初诊时的中位白细胞计数（P＜0.01）、骨髓原始细胞比例（P＜0.01）及乳酸脱氢酶水平（P＜0.01）明显高于FLT3-ITD阴性患者，见表1。

表1 初诊FLT3-ITD阳性与FLT3-ITD阴性患者的临床特征比较

2.2 治疗效果比较

33例FLT3-ITD阳性患者和145例FLT3-ITD阴性患者均经过2疗程诱导化疗，化疗结束2周后检测FLT3-ITD基因突变。根据检测结果，又将FLT3-ITD阳性组分为：初诊突变阳性/治疗后阳性组（阳性/阳性）和初诊突变阳性/治疗后阴性组（阳性/阴性）。其中，阳性/阳性组患者5例，1例PR，4例NR；阳性/阴性组患者28例，14例CR，8例PR，6例NR，差异有统计学意义，见表2，表3。

表2 初诊FLT3-ITD阳性与FLT3-ITD阴性患者诱导化疗缓解率比较

表3 初诊突变阳性/治疗后阳性组和初诊突变阳性/治疗后阴性组患者诱导化疗缓解率比较

3 讨论

FLT3是跨膜配体激活的受体酪氨酸激酶，通常由造血干细胞或祖细胞表达，并且在髓系和淋巴系发育的早期阶段发挥重要作用。细胞外配体（FLT3配体）通过各种信号途径（包括PI3K，RAS和STAT5）结合并激活FLT3，从而促进细胞存活、增殖和分化。在大约30%的初诊AML病例中发现FLT3突变，主要以ITD（约25%）的形式出现。本研究结果显示在178名初诊AML患者中，发生FLT-ITD突变的患者为18.5%，略低于国内其他报道，存在的差异可能与样本量不同有关。由于FLT3-ITD突变可持续性激活FLT3激酶活性，导致AML的增殖和存活，所以存在FLT3-ITD突变的AML患者通常表现为外周血白细胞计数高的特点［7］。本研究显示，与FLT3-ITD突变阴性的患者相比，FLT3-ITD突变阳性患者的外周血白细胞计数和骨髓原始细胞比例显著升高。另外，本研究发现，FLT3-ITD突变阳性组患者的外周血乳酸脱氢酶（LDH）水平显著高于阴性组。而高白细胞计数和LDH被认为是AML早期死亡的高风险因素［8-9］，这也说明了FLT3-ITD突变阳性属于高危AML，预后不良。

目前认为，FLT3-ITD突变是AML预后不良的分子学标志之一［10］。已经有一些报道表明FLT3-ITD突变患者常规化疗后缓解率低，预后差。国内的一项374例AML（排除M3）患者的研究指出，FLT3-ITD突变阳性患者的CR率为52.3%，显著低于FLT3-ITD阴性患者的71.2%［11］。本研究根据患者的年龄及骨髓增生情况，采用DA、IA、HAA、CAG及DCAG等方案进行诱导治疗。结果显示，在经过两疗程诱导化疗后，FLT3-ITD阳性组患者CR率为42.4%，低于阴性组的CR率58.6%。本研究又在化疗结束2周后，检测患者FLT3-ITD基因突变。结果显示，初诊突变阳性/治疗后阳性组（阳性/阳性）和初诊突变阳性/治疗后阴性组（阳性/阴性）在疗效方面也有显著差异。阳性/阳性组患者5例，1例PR，4例NR；阳性/阴性组患者28例，14例CR，8例PR，6例NR。这说明FLT3-ITD突变持续阳性与患者缓解率低相关，可能由于常规化疗无法清除FLT3-ITD突变的白血病细胞，导致疾病无法缓解。这一类患者需要及时更换治疗方案，以便获得更好的疗效，延长生存时间。几项国外的研究指出［12-13］，在AML疾病过程中，FLT3-ITD突变状态会发生改变，并对疾病预后有重要的提示作用。他们认为，一些患者在初诊时FLT3-ITD突变检测呈现阴性，但是当疾病进展或复发时，FLT3-ITD检测则呈现阳性，并与预后不良相关。出现这种变化的机制尚不清楚，一种可能性是在初诊时，骨髓中可能存在具有FLT3突变的白血病细胞，其数量很少，低于评估FLT3的检测水平。这些FLT3突变的白血病细胞经过常规化疗后具有优于野生型对应细胞的生存优势，并最终成为显性克隆。这一类患者对于常规化疗方案往往治疗效果差，预后不良，复发后中位生存期通常少于5个月［14-15］。所以，建议对所有AML患者在病程中重复测试FLT3-ITD突变，以监测突变状态。

综上所述，FLT-ITD突变在AML中发生率高，预后差，动态监测AML患者的FLT3-ITD突变具有重要的临床意义，可以帮助临床医生进一步了解患者疾病状态、分析治疗效果以及评估疾病预后，制定更加有效合理的治疗方案，提高患者的生存期。