社区家庭责任医生团队签约服务模式对高血压患者管理的效果观察

陶冬格

天津市和平区劝业场街社区卫生服务中心，天津 300020

原发性高血压是由遗传因素和环境因素综合作用，由多种病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，高血压是脑卒中、冠心病的危险因素，这些疾病又是致残、致死的重要原因，高血压已经成为影响人群健康的主要公共卫生问题。在我国，高血压病知晓率、治疗率、控制率较低，而高血压的易诊治、易观察的特点使社区卫生服务中心成为高血压防治的主要阵地［1］。为了有效控制高血压疾病的发展，社区卫生服务中心以家庭责任医生签约为服务模式，每个团队由一名全科医生、一名社区护士和一名公共卫生人员组成，借助微信等网络平台，与居委会合作，对团队管辖的高血压患者进行为期6个月的综合管理，取得了明显效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集组建家医团队后与团队进行签约的185例高血压患者为研究对象，男102例，女83例，年龄60～82岁，平均年龄71.23岁；病程3～23年；均具备自理能力，无糖尿病，未发生过脑卒中。

1.2 管理方法

1.2.1 用药管理：签约医生根据患者用药情况在工作站为每一位研究对象设置开药过期提醒功能，由护士通过电话提醒居民及时取药，遵医用药；同时请家属监督患者的用药情况，让家人参与治疗，提高患者对疾病的重视程度。

1.2.2 血压管理：在患者每次来门诊开降压药时，责任医师要为其测量血压，公卫人员每3个月进行一次入户随访，测量血压和体重；对于门诊和入户测量的血压高于正常值的，公卫人员需在两周内进行入户追访，对于两次追访均高于正常值的，转入上级医院进行救治。……