椎管狭窄的外科治疗

吴玉杰 赵杰

颈椎管狭窄症的外科治疗

构成颈椎管各解剖结构因发育性或退变因素造成骨性或纤维性退变，引起一个或多个平面管腔狭窄，导致脊髓血液循环障碍、脊髓及神经根压迫症者为颈椎管狭窄症。由于颈椎管狭窄症常常表现为脊髓压迫的症状，故外科治疗目的主要是解除脊髓压迫。

不是所有的颈椎管狭窄症患者都需要手术，相反，仅有少部分患者需要手术：①经正规系统的保守治疗无效（一般需要至少2个月的保守治疗）;②在保守治疗期间病情进行性加重;③患者症状很严重且严重影响生活与工作。

患者如果有以下情况，则不论症状如何都不建议进行手术：①有严重心、肺、肝、肾功能障碍不能耐受手术者;②因基础疾病估计术后发生心脑血管意外及肺栓塞可能性极大者;③已发生严重瘫痪预计手术效果不佳者。

目前手术方法已经很成熟，包括前路减压植骨融合内固定术和后路的椎管扩大成形术以及椎板切除减压术。不同的患者适用于不同的手术方式。前路减压植骨融合内固定术一般仅适用于节段较少的椎管狭窄。单节段的椎管狭窄比较少见，多是由于椎管本身的骨性狭窄基础上由于椎间盘退变引起骨性增生和（或）椎间盘突出，使得椎管进一步狭窄。

明显单节段或双节段椎间盘突出引起的神经受压可以考虑前路减压融合手术。对于连续多节段椎管狭窄（如发育性颈椎管狭窄症）者，一般建议行颈后路手术。如果患者生理弧度尚好、反曲不严重，一般可以考虑行后路椎管扩大成形术。这种手术的优点是相对微创，保留了颈椎间盘的功能，能减缓整个颈椎因手术导致的退变。如果患者有明显反曲，可以考虑在反曲严重的节段打钉子纠正反曲后，行椎管扩大成形术。但如果患者反曲严重且广泛，那可能只能做多节段的钉棒固定减压融合术了。

胸椎管狭窄症的外科治疗

胸椎管狭窄症临床上比较少，指由多种病理因素改变导致的胸椎管容积减小，继发脊髓或神经根受到压迫而表现的相应临床症状。病理因素包括胸椎椎管内后纵韧带骨化（OPLL）、黄韧带骨化（OLF）、胸椎间盘突出（TDH）伴纤维环骨化等。

胸椎管狭窄症患者多数可行保守治疗，只有那些经正规、系统的保守治疗无效（一般需要至少2个月的保守治疗）、在保守治疗期间病情进行性加重及患者症状很严重并且严重影响生活与工作，才需要考虑手术。可根据压迫来源不同而采取不同的手术方法。

1.后方压迫引起的胸椎管狭窄症。后方压迫引起的胸椎管狭窄症主要见于小关节肥厚、黄韧带肥厚或骨化的患者，其中OLF是引起后方压迫最常见的因素。对于后方压迫引起的胸椎管狭窄症，主要手术方式有椎板成形术、半椎板切除术、揭盖式后壁切除术（enbloc椎板切除术）和全椎板切除术等。

2.前方压迫引起的胸椎管狭窄症。椎体后缘骨赘、椎间盘突出和OPLL是引起前方压迫的主要原因，其中OPLL引起的胸椎管狭窄症处理最棘手，术后并发症发生率较高。手术入路的选择可分为前方入路前方减压、后方入路后方减压、后外侧入路后方减压、前后联合入路“环形减压”及经单一后路的“环形减压”。

3.前后方压迫引起的胸椎管狭窄症。对于前后方同时压迫引起的胸椎管狭窄症，手术方式与单纯前方压迫相同，也分为前方入路前方减压、后方入路后方减压、前后联合入路“环形减压”及经单一后路的“环形减压”。

腰椎管狭窄症的外科治疗

腰椎管狭窄症是临床上最为常见的椎管狭窄症。是指由于先天或后天因素所致的腰椎椎管或椎间孔狭窄，进而引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以臀部或下肢疼痛、神经源性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征。间歇性跛行是腰椎管狭窄症的典型症状，部分患者的间歇性跛行可于前倾、前屈、蹲位缓解，过伸位加重。患者可伴有腰背部疼痛及下肢放射痛，多以固定的脊神經分布区为主，可伴有感觉异常，如麻木、酸胀、针刺感、肢体发凉等。部分狭窄较重的患者可出现二便异常或障碍，较少发展为失禁表现。可出现足部背伸无力或不能，也可有足趾无力表现。患者骨科查体往往无明确阳性体征。部分患者可出现腰部过伸试验阳性。有学者尝试让患者在走步机上进行步行耐量试验，以此判断相对狭窄程度。部分患者可出现肌力、腱反射、感觉异常。

目前认为，腰椎管狭窄症患者只有符合以下情况者，才考虑进行手术干预：（1）下肢持续疼痛，症状严重影响生活;（2）存在客观神经损害体征，如下肢感觉减退、下肢肌肉萎缩、下肢肌力下降;（3）典型的神经源性间歇性跛行症状，单次行走距离<300米，症状严重影响生活;（4）症状持续存在且保守治疗3个月没有好转，症状严重影响生活。

腰椎管狭窄症的手术方式有很多种，为了给每个患者提供最佳的手术方案，手术须遵循以下原则：（1）个性化原则：主要针对责任节段及不同的腰椎管狭窄类型，结合身体状况选择个体化治疗方案。（2）减压至上原则：充分减压，切除全部致压物（增生的骨质、黄韧带、椎间盘、小关节），恢复神经根游离度。（3）安全性原则：优化减压顺序[从相对压迫较轻处（多为中线）开始，逐渐向两侧椎板、黄韧带、小关节进行减压]，术中注意精细操作，必要时采用术中神经电生理监测。（4）生物力学原则：有限减压，尽量保留脊柱中、后柱结构，避免过多去除关节突关节;若减压造成腰椎节段性不稳，需同时行融合内固定治疗。（5）微创化原则：尽可能缩短手术及麻醉时间，减少出血量，减少软组织牵拉、损伤，减小手术切口。（6）控制社会成本：严格按照阶梯化治疗理念规范治疗策略，避免不必要的社会开支。

1.腰椎后路单纯减压术。适用于椎管狭窄由于后部结构增生如椎板增厚、局限性黄韧带肥厚导致的椎管狭窄。该手术对腰椎稳定性破坏小，预期减压术后无腰椎不稳，可以不用附加内固定。

2.腰椎减压融合术。是目前最为常用的手术方式。一般针对椎间盘平面的狭窄为主的患者。通过直接切除椎间盘或者间接撑开椎间高度获得椎管的扩大来达到减压的目的。这些减压方式往往会产生行动脊柱不稳定，所以需要进行内植物重建脊柱的稳定性。

3.腰椎棘突间动态稳定装置非融合技术。理论上对那些轻度或中度的因黄韧带皱褶导致的腰椎管狭窄症患者有效。该手术通过棘突间置入，能提供棘突“撑开”装置获得一定的椎管减压。但目前缺乏长期、大量的临床研究的报道，具体效果仍待观察。

4.腰椎前路椎间盘置换。椎间盘置换术的初衷是能重建一个“有功能”的椎间盘，即减压后最大可能保留椎间盘活动度，最大可能减少手术邻近节段因应力改变带来的退变。但临床发现置换的“椎间盘”随着时间延长，往往会逐渐丢失活动度而变成一个“融合器”。

5.椎间盘镜或椎间孔镜技术。越来越多的腰椎管狭窄症患者可以经过“微创镜下减压”获得很好的效果。但对于那些需要进行辅助内固定以及进行融合的患者，微创镜下手术是否能提供安全有效的效果，尚需较长时间的临床观察和研究。

此外，术前准备、术后处理也都很重要，甚至有一个细节没注意，就有可能导致整个手术的失败。

术后注意事项

所有患者都要遵从医嘱进行康复。除常规的术后早期切口护理外，要遵从医嘱进行恢复性活动。活动过早、过多可能会使内固定松动而导致手术失败，活动过晚会导致局部肌肉萎缩、功能下降。只有手术医生了解手术的具体情况，能根据患者的手术情况、减压范围、骨质量等，给出适合的比较安全的康复活动建议。一般来讲，于手术后第1、第3、第6个月及1年要定期到手术医生的门诊复查X线，必要时可行CT或MRI检查随访。