右侧髂窝移植肾失功合并同侧髂总动脉夹层动脉瘤及髂外静脉狭窄1例

宋 洁，李晓豫，王 妍，田丽琴

(昆明市第一人民医院超声科，云南 昆明 650011)

图1 右侧髂窝移植肾失功合并同侧髂总动脉夹层动脉瘤及髂外静脉狭窄 A.移植肾动脉频谱； B.CDFI； C.腹主动脉造影示右侧髂总动脉夹层动脉瘤形成(箭)； D.右侧髂静脉造影示右侧髂外静脉中段局限性重度狭窄(箭)

患者女，45岁，因慢性肾功能不全接受右侧髂窝肾移植术，术后4 h血压进行性下降，给予多种大剂量血管活性药物后血压波动于30～50/20～40 mmHg，心率130～150次/分，失血性休克，伴右下肢肿胀逐渐加重。急诊床旁超声：右侧髂窝移植肾大小正常，各级动脉血流树稀疏，可见三级动脉，频谱呈“针状”高速高阻型(图1A)，移植肾静脉内未见明确血流信号(图1B)，肾周血肿；右股动脉纤细，远端流速减低；右下肢深、浅静脉内径增宽，其内未见血流信号，未见明确血栓。急行剖腹探查术，见移植肾泛白，周围大量凝血块，移植肾静脉明显增粗，内部可触及血栓；髂外动脉及移植肾动脉均有博动，吻合口未见出血；诊断：移植肾静脉血栓形成，移植肾失功；遂切除移植肾。术后病理：移植肾包膜外脂肪组织内见出血、淤血，肾静脉出血、淤血、血栓形成。术后右下肢肿胀持续加重，CT增强见右侧髂总动脉内线样低密度分隔影，考虑右侧髂总动脉夹层；右侧髂外静脉充盈缺损，考虑右侧髂外静脉内血栓形成。急诊动脉造影见右侧髂总动脉增粗、扩张、夹层动脉瘤形成(图1C)；静脉造影见右侧髂外静脉中段局限性重度狭窄，狭窄段长约1.3 cm，狭窄程度约95%(图1D)。综合诊断：移植肾失功合并同侧髂总动脉夹层动脉瘤及髂外静脉狭窄。因导管通过狭窄段失败，未行进一步治疗。后患者自行出院。

讨论本例因肾静脉血栓导致右侧髂窝移植肾失功，合并同侧髂总动脉夹层动脉瘤及髂外静脉狭窄，导致肾动脉出现“针状”高速高阻型频谱及下肢动静脉异常超声改变。本例患者出现失血性休克表现时，超声仅发现移植肾周血肿形成，剖腹探查未见吻合口出血；增强CT及DSA均示右侧髂总动脉夹层动脉瘤，提示夹层动脉瘤形成使大量血液蓄积于假腔内，而未游离于腹腔内；移植肾动脉呈“针状”高速高阻波型，推测是血管活性药物致肾动脉收缩及肾动脉血供减少共同作用的结果。本例右股腘动脉内径纤细、远端流速减低可能原因如下：循环功能不稳定，外周血容量减少；肾周血肿压迫右侧髂总动脉致右下肢血供减少；右侧髂总动脉夹层动脉瘤形成，致远端动脉血流灌注严重不足。本例右下肢持续肿胀，而超声未见明确血栓；切除移植肾前，移植肾周血肿压迫致右下肢回流障碍为其主要原因，而移植肾切除术后右下肢肿胀仍无改善，提示髂外静脉中段局限性重度狭窄为导致右下肢肿胀持续加重的原因。