健康理念转变的理论基础和政策实践

胡善联

（复旦大学公共卫生学院，上海 200032）

近年来，国际国内的健康理念发生了很大的变化。主要体现在对健康的概念有了更深入的理解，而且在对全球医药卫生体制的改革和发展、疾病的控制和卫生工作方针的制订上均带来了深刻的影响。本文结合我国实际，从基础理论和政策实践进行探讨，以期对卫生与健康论述的科学思维有更深刻的理解，从人民健康的根本出发，全方位、全生命周期地满足人民群众日益增长的医疗卫生需求提供创新理论的指导。

1 健康的定义

1948年世界卫生组织（WHO）成立时提出了健康的定义，它是指“身体上、精神和社会幸福的完美状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱”。所以，健康（Health）不仅指没有疾病，而且要包括躯体的健康、心理的健康和社会福祉的全面良好的状态[1]。健康的测量呈金字塔形（图1）：底层是由6个影响因素组成，即临床、心理、身体、精神、信仰和社会；第二层是由这几方面的信息收集在一起，组合形成的一种个人或群体的健康状况（Health Status）；顶部则是由此得出的一个反映健康有关的生活质量的指数（Health Status Index）。

图1 健康测量金字塔

健康状况可以定义为人的功能能力、生理和心理基础状态或幸福感（Well-being）。世界卫生组织还将健康状况定义为：“按公认标准衡量的个人、群体或人口的健康状况。这些标准将包括对特定年龄和医疗条件的个人的健康预期”[2]。

健康状况也可以说是一个人的幸福状态。个人的幸福取决于他们的居住条件、饮食、教育、收入、家庭状况、职业、人格、精神信仰、宗教信仰、个人安全、社区卫生、更广泛的环境因素（如相对清洁的空气、缺乏噪音、污染、医疗保健设施）。值得注意的是医疗保健（Health Care）只是影响人们健康状况的因素之一。反映一个国家人民的健康水平通常可用出生时期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率和小于5岁以下儿童的死亡率来表示。

人的健康状况与其生活质量（Quality of Life）是密切相关的。目前对生活质量还没有确切的定义，一种说法是“生活质量是指个人对其在生活中所处的文化和价值体系中的地位的看法，以及与其目标、期望、标准和关切的关系。它是一个广泛的概念，受到当代人的体质健康、心理状态、独立程度、社会管理及其与环境显著特征的关系的复杂影响”。第二种说法是“生活质量是关于一个人完成生活目标的程度”。第三种说法认为“生活质量是关于一个人的禀赋以及家庭和社会为自己所做的努力”[1]。

生活质量是医疗保健需求的重要驱动力，它取决于一个人自身的条件，但也可能受到他人条件的感知的影响。因此，它是绝对因素和相对因素的混合物。决定于人的生活质量有很多因素，如就业、环境、家庭幸福、健康保健、教育、环境卫生、住房、收入、看法、前景、娱乐、安全感、保障、精神信仰、实践、食物消费、交通等。由此可见，健康、健康状况、生活质量三者的概念是具有内在联系的，再一次说明卫生保健服务在改变和维持人的生活质量中只起到了很有限的作用，个人的很多因素可以影响健康，而个人才是健康的第一责任人。提高健康素质、心理素质、养成良好的卫生习惯才是维系个人和群体健康的国策。

“生活质量”或称为“生命质量”可以用很多量表来测量，有通用的量表，也有与不同疾病有关的专用量表。在健康经济学评价中常用的，前者如HRQOL、SF-36、EQ-5D、SF12等，后者有测定肿瘤患者的EORTC QLQ-C30、测定癫痫的QOLIE-89、测定哮喘的AQLQ和测定精神状态的MMSE量表等[3]。

2 健康理念的变化

综上所述，健康是一个复杂而广泛的概念。国内提得较多的是需要强化大卫生、大健康的理念（Holistic Health），说明卫生和健康是整体的，受到各方面因素的影响。尽管卫生保健服务只是维护健康的一个因素，但还是需要强调提供全方位和全生命周期的卫生保健服务。一个国家的医疗保健体系有三重价值目标：人群健康、人均医疗费用、患者就诊的体验和获得感。“看病贵、看病难”反映了人均医疗费用太高，患者就医体验太差，需要医疗卫生体制的改革[4]。过去在防治一个具体的慢性病（如高血压、糖尿病等）时，提出要“以疾病为中心”做好“疾病管理”（Disease Management），现在应该转变成做好“以健康为中心”的“健康管理”（Health Management）。也就是不仅要做好治疗，更重要的要以预防为主，做好一级的病因预防、二级的预防（包括早发现、早诊断、早治疗），甚至三级预防（预防各种并发症的发生）。同样，过去在组建整合性医疗卫生服务时，不同等级的公立医疗卫生机构之间组建成“医疗联合体”，现在随着健康观念的变化，应该改为“健康联合体”。要将治疗和预防融合在一起，为辖区人口做好全方位、全生命周期的医疗卫生服务。

随着健康观念认识的不断深入，近几年来国际上又提出了一个新的名词——“全健康”（One Health）[5]。什么是“全健康”的概念呢？那就是应该将人的健康和动物的健康与环境结合起来考虑。最明显的例子就是禽流感和其他人畜共患的疾病。2007年荷兰曾发生人畜共患的Q热，造成动物与人之间的交叉感染，由此提出了“全健康”的概念。从控制细菌耐药性来讲就需要通过卫生、农业和环境卫生部门加强合作，协同开展研究，共享资源和信息。在中国通过抗菌药物临床应用和医院感染防控与监测网络的“两网”[6]的监测报告，发现随着头孢菌素的广泛使用，细菌耐药率明显上升。近年来随着抗菌素的严格控制虽然不合理的应用已有明显的下降，但在农业部门的家禽和鱼虾类饲养中仍然大量使用抗菌素。在中国城市人口密集的地方，环境、地表水和沉淀物中抗菌素的检出率很高，很多研究已证明环境中的抗菌素浓度与人口密度相关。

“全健康”的概念是强调人、动物与环境卫生之间的生态关系。通过DNA技术的检测，了解人、动物和环境中的微生物组学（Microbiomes）可研究病原体通过动物、环境对人类健康的影响。城市化会加速环境的变化，如果处理不当会导致广谱β内酰胺酶耐药菌株的出现，增加人类疾病的发生。从全健康观念出发，需要对医生、患者以及农民加强正确使用抗菌素的宣传，提高意识是非常重要的。

3 健康中国的理念

“健康中国2030”（Healthy China 2030）规划纲要中将健康提到非常高的高度。“健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是实现国民健康长寿、国家富强、民族振兴的重要标志，也是全国各族人民的共同愿望”[7]。健康关系到我国全面建成小康社会、全面提升中华民族的健康素质、实现人民健康与经济社会协调发展的国家战略。

“健康中国”国家战略，坚持将人民生命安全和身体健康放在第一位。党的十八大以来，习近平总书记着眼于实现中华民族伟大复兴的中国梦，围绕坚持和发展中国特色的卫生与健康事业，提出一系列关于卫生与健康的重要论述，突出为人民健康服务的核心理念。在2020年全球新冠病毒（COVID-19）大流行的时机，强调“人民至上、生命至上”的理念。坚持人民至上，必须做到生命至上；坚持生命至上，才能真正做到人民至上。为保护人民生命安全和身体健康可以不惜一切代价。因为生命安全是人民最基本的权利，身体健康是人民幸福最基本保障。对每一个新冠感染患者做到应收尽收，从初生婴儿到90岁以上的老人患者，无一不进行抢救。为控制集聚性发病，做到接触者应检尽检。将我国研制的新冠疫苗作为全球公共产品，支援50多个发展中国家，打造全球命运共同体。国内疫苗和接种费用由医保基金负担，财政对医保基金给予适当补助，居民个人免费接种。医保基金主要通过动用历年的结余来负担，不影响群众当期的看病就医待遇[8]。新冠疫苗的免费接种提示我国的“医疗保险制度”原来主要是用于医疗费用的补偿，现在已开始起步试探走向“健康保险制度”，医疗保险制度的健康观念开始有了转变，充分彰显了我国新时代卫生与健康事业的公益性、公平性和可及性。

4 我国卫生工作方针的变化

卫生工作方针是国家指导卫生事业发展的重要指导原则和基本思想，是基本卫生政策的总概括，是指导国家各项卫生工作和制定具体卫生政策的依据。我国的卫生工作方针是在总结不同时期中国卫生工作实践经验并随着政治、经济、文化和医学科学的发展而不断地完善和提高的。我国的卫生工作方针发展历程从新中国成立后提出的“四大方针”，发展到改革开放时期的“五大方针”，再到上世纪90年代的“七大方针”，以及到2016年全国卫生工作会议后提出的新时期“六个方面”的卫生工作方针。

早在1942年，毛泽东同志发表《延安文艺座谈会上的讲话》，为确立卫生工作面向工农兵奠定了基础。上世纪新中国成立伊始，我国烈性、急性传染病广泛流行，人民健康水平极其低下，卫生资源极度匮乏，国家制定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作三大方针。1952年，第二届全国卫生会议上又增加了“卫生工作与群众运动相结合”这一重要方针，成为卫生工作的四大方针（面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合），指导我国卫生工作取得了举世瞩目的成就。

1978年改革开放后，我国的经济体制由社会主义计划经济体制过渡为社会主义市场经济体制，为卫生事业发展创造了有利的经济基础。20世纪50年代形成的卫生工作四大方针，已不能完全适应新时期卫生工作发展的形势。1991年我国改革开放后，第七届全国人民代表大会第四次会议通过《国民经济和社会发展十年规划和第八个五年计划纲要》，将卫生工作基本方针修改为：“贯彻预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务”的五大方针。1996年，全国卫生工作会议根据卫生改革的经验，对新时期的卫生工作方针又做出了修改和充实，形成了新时期的卫生工作方针。1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出，新时期中国卫生工作方针是“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技和教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”的七大方针。

迈入21世纪，随着我国经济飞速发展，医学技术和人民健康保障水平得到前所未有的提高。2016年8月在全国卫生健康大会上，习近平总书记发表了重要讲话。他指出，要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位全周期保障人民健康。并提出了“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”这38个字包含了6个方面的新时期中国卫生健康工作方针。

新时期的中国卫生健康工作方针反映了“健康中国”的战略思想。这一最新的卫生工作方针总结10年来医药卫生体制综合改革的成就，强调了以基层为重点，以改革创新为动力。在卫生工作内容方面仍然强调预防为主和中西医并重。特别提出要将健康融入所有政策、人民共建共享的伟大思想。随着健康观念的转变，健康不是仅仅通过卫生政策来保障，更重要的是需要政府各个部门的协同发展，将健康融入所有政策（Health in All Policies，HiAP）。在各个部门出台的政策中均要贯彻促进和维护健康的观念。卫生健康体制的改革和发展不仅需要医疗、医保、医药三个方面的“三医联动”，而且需要各部门和全社会的共同参与。要认真贯彻新时期卫生健康工作方针，为实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实的健康基础做出更大的贡献。