造影增强超声内镜与增强CT对胰腺实性占位诊断价值的比较分析

李 静，李 鑫，张 辉，徐有青

首都医科大学附属北京天坛医院 消化内科，北京 100070

胰腺占位性病变是临床常见病症，根据疾病性质可分为实性占位和囊性占位，而胰腺实性占位包括胰腺癌、慢性胰腺炎性肿块、胰腺神经内分泌肿瘤。其中，胰腺癌以恶性度高、侵袭性强、预后差著称，5年生存率<6%[1]，胰腺癌确诊越早，5年生存率就越高。但只有约10.0%的胰腺癌在早期被诊断，而早期胰腺癌的5年生存率可达34.3%[2]。可见不同性质的病变预后天壤之别，临床医生更关心胰腺实性占位的早期诊断。诊断方法首选各种非侵入性成像方式，包括CT、超声和磁共振成像技术，但胰腺作为后腹膜脏器，上述检查的敏感度和特异度都差强人意，近年研究发现超声内镜(EUS)对胰胆系统疾病的诊断价值更高，但在胰腺实性占位的鉴别诊断方面仍存在一定困难。随着内镜技术的精进，EUS附加技术的发展，造影增强超声内镜(CE-EUS)弥补了上述不足。本文就CE-EUS、增强CT(CE-CT)对胰腺实性占位的诊断价值进行比较与探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月—2019年12月于本院就诊的胰腺实性占位患者，纳入标准：(1)均于同一次住院期间行EUS与超声造影、腹部CE-CT检查；(2)所有病例均经EUS引导下细针抽吸活检(endoscopic ultrasound guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)或手术后病理确诊；(3)完成至少为期1年随诊。

1.2 检查方法 所有患者空腹完善腹部增强CT(Siemens SOMATOM Sensation 16 螺旋CT )检查，由经验丰富的内镜医生完成EUS(奥林巴斯EUS GF-UE 260)检查。EUS检查方法：患者空腹，左侧卧位，口服利多卡因胶浆局部麻醉下行EUS检查，超声探头置于十二指肠和胃体、胃底，根据肠系膜上动、静脉，脾动、静脉，左肾，左侧肾上腺，脾脏等解剖标志，可将胰腺划分为胰腺钩突、头部、颈部、体部、尾部5个区域。观察胰腺病变的大小、形态、位置、边缘及回声强度。不同性质胰腺占位病变EUS下表现：(1)胰腺癌，典型的胰腺癌在普通EUS下表现为边缘不规则的不均质低回声肿块。其中直径<2 cm的胰腺癌，称为小胰癌。造影增强后病灶强化不明显，周边正常胰腺明显强化，增强后的病灶与正常胰腺对比增强，为慢进快退型。(2)慢性胰腺炎性肿块，根据Wiersema标准[3]，可见胰腺实质内存在有或无声影的高回声团、主胰管结石、胰腺呈蜂窝状或小叶状改变、胰腺囊肿、胰管扩张等特征性改变。造影后与正常胰腺组织同步强化，原低回声病灶消失。(3)胰腺神经内分泌肿瘤，可见胰腺内圆形或椭圆形低回声影，边界清晰，内部回声均匀或不均匀，血流信号丰富，增强后为快进快退，高增强。

1.3 随诊 所有患者每半年～1年复查1次EUS检查，必要时行EUS-FNA检查。

1.4 伦理学审查 本研究经由首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会审核。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计算CE-EUS、CE-CT诊断胰腺实性占位的准确率、敏感度、特异度、Youden指数。准确率=(真阳性)+(真阴性)/总例数。

2 结果

2.1 一般资料 共有78例胰腺实性占位患者纳入研究，其中男 44例，女34例，年龄33～87岁。经病理确诊胰腺癌(直径>2 cm)45例，小胰癌10例，慢性胰腺炎性肿块17例，胰腺神经内分泌肿瘤6例。所有患者随诊结果未见误诊、漏诊表现。

2.2 CE-EUS与CE-CT诊断不同性质的胰腺实性占位准确率比较

2.2.1 对于胰腺癌的诊断比较 CE-EUS对于胰腺癌诊断的准确率(97.9%)高于CE-CT(87.2%)，其中CE-EUS弥补了4例被CE-CT漏诊的胰腺癌，仅漏诊1例胰腺癌。CE-CT误诊1例，将胰腺神经内分泌肿瘤误诊为胰腺癌(表1)。

表1 CE-EUS与CE-CT诊断胰腺癌准确率比较

2.2.2 对于小胰癌的诊断比较 CE-EUS对于小胰癌诊断的准确率(84.6%)高于CE-CT(61.5%)。其中CE-EUS弥补了1例被CE-CT漏诊的小胰癌，仅漏诊2例小胰癌；CE-CT误诊2例，将胰腺慢性炎性肿块误诊为胰腺癌(表2)。

表2 CE-EUS与CE-CT诊断小胰癌准确率比较

2.2.3 对慢性胰腺炎肿块的诊断比较 CE-EUS对于慢性胰腺炎肿块诊断的准确率(90.5%)高于CE-CT(61.9%)。其中CE-EUS弥补了5例被CE-CT漏诊的慢性胰腺炎肿块，仅漏诊1例慢性胰腺炎肿块。CE-EUS误诊1例，将胰腺癌误诊为慢性胰腺炎肿块，CE-CT误诊2例，将胰腺慢性炎性肿块误诊为胰腺癌(表3)。

表3 CE-EUS与CE-CT诊断慢性胰腺炎肿块准确率比较

2.2.4 对胰腺神经内分泌肿瘤的诊断比较 CE-EUS对于胰腺神经内分泌肿瘤诊断的准确率(85.7%)高于CE-CT(28.6%)。其中CE-EUS弥补了4例被CE-CT漏诊的胰腺神经内分泌肿瘤，仅漏诊1例胰腺神经内分泌肿瘤(表4)。

表4 CE-EUS与CE-CT诊断胰腺神经内分泌肿瘤诊断准确率比较

3 讨论

目前，胰腺实性占位性病变的诊断手段中，肿瘤标志物侵袭性最小，但鉴于敏感度和特异度都不高，常用于术后监测，判断肿瘤复发[4]。最常用的初步筛查胰腺占位方法是CT检查。正常胰腺平扫为等密度，多数胰腺实性占位性病变CT平扫为稍低密度，密度对比度不足，敏感度差，极易造成漏诊或误诊。胰腺是富血供器官，增强扫描时，胰腺实质期强化均匀明显，而胰腺癌是乏血供肿瘤，动脉期及门静脉期不强化，延迟期强化，从而形成明显的反差[5]。少数富血供的肿瘤，如胰腺神经内分泌肿瘤，在动态增强扫描时出现动脉期、门静脉期及延迟期明显的、持续的强化，易与其他病变鉴别。CE-CT可利用血供特点不同，胰腺或胰腺病变强化强弱和强化方式不同，以此来鉴别不同性质的胰腺占位。但对于有慢性胰腺炎基础的病变，CE-CT的敏感度明显下降[6]。EUS是目前公认的诊断胰腺疾病有效、敏感、安全且经济的检查手段[7]。但普通EUS因不能显示病变血管的分布，对鉴别胰腺肿物良恶性有一定局限性[8]，CE-EUS可以弥补上述不足，通过静脉微泡CE-EUS微血管可视化，从理论上提高了检测恶性肿瘤的能力。CE-EUS由造影增强超声发展而来，避免了周围脏器、腹壁脂肪组织以及肠腔气体对超声检查的影响。

研究[9-11]证实，EUS在诊断胰腺癌方面较其他检查手段如CT、经腹EUS、PET的敏感度高，可达90%～94%。本研究中，CE-EUS与CE-CT对胰腺癌的诊断准确率分别为97.9%、87.2%，敏感度分别为97.7%、88.9%，特异度分别为100%、50%，表明在诊断胰腺癌方面，CE-EUS的准确率、敏感度、特异度均优于CE-CT。但当胰腺实性占位直径较小时，如小胰癌、胰腺神经内分泌肿瘤，CE-CT的诊断准确率降为61.5%、28.6%，漏诊率上升至30%、83.3%，可见单独采用CE-CT诊断小胰癌、胰腺神经内分泌肿瘤是不可靠的，而CE-EUS在小胰癌、胰腺神经内分泌肿瘤方面的诊断准确率仍高达84.6%、85.7%，这要得益于CE-EUS可近距离探查胰腺病灶，避开肠道气体及腹壁脂肪，从而提高检出率，降低漏诊率。上述结果与既往研究[12]一致，CT对病灶的检出率与其直径呈正相关，但CE-EUS受病变大小的影响较小。CE-CT对于慢性胰腺炎和胰腺癌诊断区分有困难[13]，本研究亦发现在CE-CT诊断错误的8例患者中，4例是因为慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别诊断错误导致的。而CE-EUS因可观察病变血管结构及实时血流灌注情况，从而提高了诊断准确率。本研究中，CE-EUS与CE-CT对于慢性胰腺炎肿块诊断的准确率分别为90.5%、61.9%，敏感度分别为94.1%、64.7%，特异度分别为75%、50%，也证实CE-EUS在诊断慢性胰腺炎肿块方面优于CE-CT。总体上，CE-EUS对胰腺实性占位诊断的敏感度达80%～97.7%，准确率达84.6%～97.9%，表明CE-EUS在胰腺实性占位性病变的诊断中既有高检出率，又有高准确率，对于不同性质的胰腺实性占位鉴别诊断方面能力突出。CE-EUS较CE-CT还有一明显优势，即当CE-EUS不易区分占位性质时，可通过EUS-FNA获取病理，但EUS-FNA亦有假阴性率，因此，对EUS-FNA阴性的胰腺实性占位，建议定期复查CE-EUS以弥补不足[14]。本研究所有随诊患者，检查结果与之前诊断结果对比，无误诊、漏诊，再次证实CE-EUS在诊断胰腺实性占位方面的卓越优势。此外，CE-EUS无放射线，目前二代造影剂六氟化硫微泡无肾毒性，适用人群更广，也是CE-EUS显而易见的优势。

综上所述，CE-EUS在对胰腺实性占位的诊断及鉴别诊断方面，较CE-CT有明显优势。大多数CE-EUS经查患者还可以通过EUS-FNA以明确胰腺占位的诊断，确定组织学类型，确认淋巴结转移。同时，定期复查CE-EUS还可以弥补EUS-FNA可能存在假阴性的不足。虽然CE-EUS是侵入性检查，但其安全性好、敏感度高、特异度高，均使其成为目前诊断胰腺占位的首选检查措施，具有广阔的应用前景。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：李静负责课题设计，资料分析，撰写论文；李鑫、张辉参与收集数据；徐有青负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。