脾体积测量方法的研究进展

陈永海，吕云福，郑进方

海南省人民医院，海南医学院附属海南医院 肝胆外科，海口 570311

脾脏外观呈扁椭圆形，是一个质脆、富含血管的实质器官，也是腹部闭合性损伤最常被损伤的器官。脾脏被包裹在一个薄的包膜内，位于腹部左上腹第9～11肋间隙之下，新月形的结构，缩进肋缘[1]，因此在左肋弓下缘一般不能触及。脾脏的解剖内面凹陷与胃底、左肾、胰尾为邻，称为脏面，也是脾门的位置，外缘平滑稍向外凸。在功能上，脾脏属于网状内皮系统，是人体最大的淋巴器官，其结构基本与淋巴结相似，由被膜、小梁及淋巴组织构成，具有造血和储存血液的功能，是进行免疫应答的重要场所，是淋巴细胞再循环的中心。脾脏的功能与组织学形态密切相关，脾大可能提示脾功能亢进，引起血细胞减少，进而出现贫血、感染和易出血倾向。Pozo等[2]将引起脾大的病因分为6类:感染、血液系统、充血、炎症、肿瘤、侵润性疾病。因此精确的测量或者快速评估脾体积在指导临床治疗和对预后评估中具有很大的意义。测量脾体积或者快速评估脾体积的方法主要包括：5个肋单元估算法、体检法、超声测量法、多层螺旋CT测量法、MRI测量法、离体排水法等。

1 5个肋单元估算法

5个肋单元估算法最早由我国李果珍教授在1986年提出用以快速评估脾体积，即在CT成像上观察脾最大截面中脾脏占据肋单元数目(肋骨及肋间隙各算1个肋单元数)，超过5个肋单元即定义为脾大。在我国，5个肋单元估算法目前仍被临床广泛应用，国外未见相关报道。虽然此法快速、易用，但部分研究[3-4]提示其准确度不佳，主要由于其并未考虑肋骨与脾脏之间的关系。例如部分人群肋骨比较直、小或者肋间隙较小，脾前后径长，而中间两侧扁平时，虽然超过5个肋单元，但实际其脾体积并未增大。

2 体检法

在我国，通过体格检查诊断脾大分为轻、中、重度3个等级。轻度肿大：深吸气时，肋缘下可触及脾脏，但脾缘不超过肋下2 cm；中度肿大：脾肿大超过肋下2 cm至脐水平线以上；重度肿大：脾缘超过脐水平线以下或超过前正中线，也称巨脾。但研究[5-6]显示，体格检查中16%的可触及的脾在放射学评估中是正常的。作为一种主观判断方法，体检法估脾体积容易出错[7-8]。

3 超声测量法

在超声评估下，脾厚径(指脾门至脾对侧缘的径线)>4 cm即可诊断脾大。1987年，Ishibashi等[9]提出通过B超测量脾指数(splenic index，SI)的方法，即SI(em2)=a(cm)× b(cm)，a表示脾最大横截面图像的横径，b表示脾的最大横截面图像的垂直直径。1991年，Rosenberg等[10]研究表明，SI与脾切除后称得的脾重量有很好的相关性。但超声测量法存在显示脾轮廓不直观、易受到皮下气肿和水肿影响等问题，临床上较少被研究与应用。

4 多层螺旋CT测量法

多层螺旋CT是目前评估脾脏形态的一种准确度高、可重复的诊断方法[2,11-13]。多层螺旋CT可以在多个交叉点上对脾脏进行彻底评估，临床普及度高，价格相对便宜。1980年，Lackner等[14]提出通过CT评估脾脏大小，SI=长度×宽度×高度。由于脾脏形态类似扁椭圆形，后续有研究[15-17]提出用长椭圆形方程公式“W×T×L×π/6”计算脾体积，W为宽度，T为厚度，L为长度。脾宽(W)定义为经轴切片上脾的最长直径；脾厚度(T)定义为同一横轴切片上不穿过脾实质边界的最长垂直于长径的直径；脾长(L)被量化为脾最上缘和最下缘之间的垂直距离，约等于0.524×脾指数。但相关研究[18]表明，使用该法评估脾体积存在22.57%的偏差率。随着影像学技术发展，利用CT成像计算脏器体积的计算机软件问世，通过分层计算、多层加和可以较为准确评估脾体积[19-21]，其误差率<5%[22-23]。随着软件不断升级，可根据预设扫描参数自动呈现并计算脾体积[24]。陈鸿轩等[25]比较了0.625 mm ADDS TRUCTURE法、0.625 mm PRI NT法、5 mm PRI NT法3种不同三维重建技术发现，5 mm PRINT重组技术测量脾体积准确性较好且更加方便。Xu等[26]评估了勾画脾脏轮廓法、全自动扫描法、自动扫描+人工辅助勾画法的应用效果，结果显示，自动扫描+人工辅助在准确性和时间成本均有优势。但上述CT测量法耗时长且技术要求高，临床推广难度较大。对此，有学者仍然在一维径线、三维径线方面探索快速评估脾体积的方法。

一维径线包括：脾长度、脾宽径、脾厚径。脾长度是指脾上缘至下缘的垂直距离，可由在CT中最先出现脾脏到最后出现脾脏的层数乘以每层厚度所得。该法得到了相关研究[19,27-31]广泛认可。此后，9.76 cm、10 cm、10.5 cm、11 cm、12 cm、13 cm[32]、14.6 cm分别被提出作为检测脾大的临界值进行研究发现，9.76 cm的敏感度为85.40%，特异度为81.80%[28]；10 cm的敏感度为80.6%，特异度为90.3%[33]。11 cm的敏感度为96.85%，特异度为84.44%[29]；12 cm的特异度为95.55%，敏感度为92.91%[34]；14.6 cm的敏感度为92%，特异度为91%[35]。脾长度虽然在评估脾大方面效果良好，对于轻到中度脾肿大的评估尚有局限性。Nuffer等[35]提出，评估轻、中度脾肿大，脾宽径与脾体积的相关性最好；评估重度脾肿大，脾长度与脾体积的相关性最好，研究结果显示，脾宽径约10.5 cm对中度脾肿大的敏感度为89%，特异度为78%；脾长度为14.6 cm对脾肿大的敏感度为92%，特异度为91%。在一维径线中还有脾宽径和厚径。国内外研究对这2条径线的选取存在一定差异。国内研究[25,36-39]主要采用1996年巴特尔[40]提出的方法测量脾宽径，即脾门中心层面的最长前后径，厚径指脾门中心层最内缘至最外缘的最短距离。国外研究[19,28,31,35]主要采用1980年Lackner提出的方法，即宽径指在CT任意平面上脾前后最长径，厚径指在确定宽径的平面上垂直于长径的最大厚径或者脾门中心垂直于长径的厚径。脾宽径、厚径被认为与脾体积的相关性不如脾长度，相关研究较少。此外，新的一维径线不断被提出。我国学者[36]提出三层面宽径法，即在我国测量宽径的基础上，上下各25 mm层面分别测量脾宽径，再取三者平均值，并与以往的宽径相比较，发现结果与脾体积相关性更强。2020年，Imamogli等[41]提出对角线直径，创新了宽径和厚径的概念，即宽径指从冠状面垂直距离的总和，从椎体的中线到最前、最后的后缘的总和；厚径指从中矢状面到脾最内、最外侧边界的垂直距离的差值，但宽径和后径可能在不同的轴向水平上测得，从而影响准确度。一维径线测量虽然存在一些误差，但是应用省时、简便。

三维径线主要是脾指数及其线性回归方程。我国脾指数的计算采用巴特尔法，国外主要采用Lackner法。关于脾指数的评估价值，国内外均有加大争议。对此，有研究[19,31,35]改进了脾指数的计算公式，在确定最大长径、最大宽径的平面上再取一条宽径，即在脾门中心取一条垂直于长径的宽径，研究发现改进后的脾指数与脾体积的相关性比前者更强。Nuffer等[35]研究表明，脾指数的敏感度为96%，特异度为96%。目前，脾指数在评估脾体积方面具有很大的可信度，但现今未有统一的具体数值标准，可利用回归方程提高评估准确度。

5 MRI测量法

MRI的优点是对软组织分辨率高、无X线辐射、可重复性，但检查时间长、费用较高、空间分辨率和临床使用率不如CT，因此国内外鲜有关于MRI测量脾体积的报道。MRI测量脾体积的方法与CT类似[43-45]。

6 排水法

将脾脏放入装满水的容器中，溢出水的体积即为脾体积，早在1981年由Moss等[46]在动物实验中提出。此法被认为是测量脏器体积的金标准，但仍存在一定误差：(1)少部分溢出水附着在容器上，一定程度影响了测量结果；(2)离体后的脾脏经过固定、防腐等处理后，脾形态、大小都发生了改变；(3)在离体过程过中的出血可能也会对体积造成一定的影响。因此，排水法测量结果实际偏小，无法绝对精确反映脾真实体积[47-48]。且该法仅限于离体测量，在临床患者中不能开展，多用于临床对照试验，评估辅助检查测量脾体积的准确度。

7 总结与展望

多层螺旋CT是目前测量脾体积的首选方法。然而，三维重建技术在基层医疗单位中的推广尚有难度，且一维、三维径线测量方法尚未有统一标准，因此积极探索一维、三维径线的临床应用以达成广泛共识是未来的努力方向。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：陈永海负责拟定写作思路，检索文献，撰写论文；郑进方、吕云福负责指导、修改论文并最终定稿。