联合应用氨甲环酸减少股骨转子间骨折PFNA内固定失血量的临床疗效*

李 汶，李海波，许圣茜，王 娜，徐 琳，苟永胜

(成都市双流区第一人民医院骨科 610200)

我国逐渐进入老龄化社会，老年人越来越多，股骨转子间骨折发病率逐年增高。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定是手术治疗股骨转子间骨折的常见方式之一，具有创伤小、手术耗时短、稳定性强等特性，而临床工作中观察到该术式围术期隐性失血量远远大于显性失血量，并且常常被手术医生忽略，造成患者术后不同程度失血性贫血，严重影响患者术后恢复，甚至降低生存率。氨甲环酸是一种赖氨酸合成衍生物，纤溶酶抑制剂，通过抑制蛋白酶的降解产生止血作用。目前PFNA内固定术中氨甲环酸的常用给药方式有静脉输注及髓腔内注射，均被证明能有效减少术后总失血量及隐性失血量[1-2]，但静脉联合局部应用氨甲环酸有效性和安全性的报道较少。作者对本院采用PFNA治疗的股骨转子间骨折患者的临床资料进行前瞻性随机对照研究，旨在探讨静脉联合局部应用氨甲环酸减少股骨转子间骨折PFNA内固定术中及术后失血量的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月至2018年6月本院骨科收治的股骨转子间骨折行PFNA内固定的老年患者80例，按照1∶1的比例随机分配到氨甲环酸组和对照组。纳入标准：股骨转子间骨折拟进行PFNA闭合复位内固定术的患者；年龄大于或等于60岁；男女均可；本研究经本院伦理委员会审核并通过，患者同意参加试验并签署知情同意书。排除标准：凝血功能异常者；正在使用抗凝药物治疗者；血红蛋白(Hb)<90 g/L者；有周围神经血管疾患者；恶性肿瘤患者；有血管栓塞史或术前血管彩色超声检查显示血栓者；患肢有感染史者。

1.2 方法

1.2.1治疗方法

手术内固定材料为PFNA(创生公司，中国江苏)。手术由同一组医师完成。采用平卧位，牵引床闭合复位，C型臂X线机正侧位透视复位良好后，常规消毒铺巾，于股骨大转子近端作3～5 cm纵向切口，显露大转子进钉点，开槽，扩髓，植入PFNA，C型臂X线机透视下植入远、近锁钉。术毕缝合切口。两组患者均不予引流管引流。依据《中国预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》，两组患者术后均进行综合抗凝治疗。主管医师指导患者麻醉清醒后进行踝泵训练，并给予双下肢空气压力波治疗预防深静脉血栓(DVT)。术后复查Hb，如低于70 g/L者，予输血治疗；如达到70 g/L者，主刀医师依据贫血症状体征，决定是否输血治疗。氨甲环酸组术前30 min，以15 mg/kg氨甲环酸加入100 mL生理盐水静脉滴注；术中于股骨近端开槽后将1 g氨甲环酸溶于50 mL生理盐水注入髓腔内；于植入PFNA前再将1 g氨甲环酸溶于50 mL生理盐水注入髓腔内。对照组术前30 min以生理盐水100 mL静脉滴注；术中于股骨近端开槽后将50 mL生理盐水注入髓腔内；于植入髓内钉前再将50 mL生理盐水注入髓腔内。

1.2.2观察指标

记录两组患者一般资料(手术与受伤间隔时间、年龄、手术耗时、性别、体重指数等)。记录两组患者入院及术后1、3、5、10、14 d的Hb及血细胞比容(HCT)，入院及术后1、3、14 d D-二聚体，隐性失血量、显性失血量、围术期总失血量、输血率，术后1、14 d血栓性并发症发生情况。按照Cross方程[3]计算失血量。(1)血红细胞丢失量=术前总血容量×(术前HCT-术后HCT)。(2)总血容量=k1×身高(m)3+k2×体重(kg)+k3(男性：常数k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833)。(3)总失血量=红细胞丢失量/术前HCT。(4)显性失血量=术中显性失血量(吸引液体总量-术中冲洗液体量+术中纱布含血量)+术后显性失血量(术后敷料渗血量)。(5)隐性失血量=围术期失血量-显性出血量。(6)输血率=(输血例数/总例数)×100%。(7)术后DVT发生率=(DVT例数/总例数)×100%。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料(手术与受伤间隔时间、年龄、手术时间、性别、体重指数等)比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=40)

2.2 两组患者失血相关指标比较

两组患者入院时Hb及HCT比较,差异无统计学意义(P>0.05)；氨甲环酸组患者术后1、3、5、10、14 d Hb及HCT均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、3。氨甲环酸组患者隐性失血量、围术期总失血量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者显性失血量比较,差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 手术前后两组患者Hb水平比较

表3 手术前后两组患者HCT比较

表4 两组患者失血量比较

2.3 两组患者输血率、DVT发生率及D-二聚体水平比较

氨甲环酸组患者输血13例(32.50%)，明显低于对照组22例(55.00%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.114，P=0.043)。两组患者术后DVT发生率比较,差异无统计学意义(10.0%vs.5.0%，P>0.05)。两组患者术前及术后1、3、14 d D-二聚体水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 手术前后两组患者D-二聚体水平比较

3 讨 论

作为目前治疗股骨转子间骨折的主要手术方式之一，PFNA具有创伤小、稳定性强等特性[4-6]，对比其他手术方式其手术时间短，并发症少[7]，从而提高治疗优良率及患者满意度[8]。但PFNA内固定治疗股骨转子间骨折仍存在弊端，例如术后隐性失血较多，远远大于显性失血[9]，并且常常被手术医生忽略，造成患者术后不同程度失血性贫血，影响切口及骨折愈合，诱发基础疾病，甚至使患者病死率增加[10]。因此，控制隐性失血有助于减少术后贫血，加速患者康复，保障患者生命安全。目前隐性失血发生机制尚未明确，研究认为以下几种因素可能与其相关：(1)股骨转子间以松质骨为主，血供丰富，并且位于关节囊外，骨折后大量出血[11]。(2)老年人髋部肌肉软组织松弛，失血大量进入组织间隙，不参与体液循环[12]。(3)创伤、手术扩髓操作等激活纤溶系统。

氨甲环酸能抑制纤维蛋白分解，降低纤溶活性，产生止血作用[13]。氨甲环酸作为一种抗纤溶药物，使用过程中理论上会增加DVT形成的风险，而DVT形成后若发生栓子脱落，可能造成肺栓塞等，危及患者生命。因此有学者进行了相关研究，钟艳春等[14]Meta分析显示，氨甲环酸组与空白对照组DVT发生率无明显差异，两组患者术后D-二聚体水平无明显差异。MANNUCCI[15]研究结果显示，氨甲环酸可通过促进血凝块的沉积来增加血凝块的稳定性。本研究在以上理论基础上探讨联合应用氨甲环酸于股骨转子间骨折PFNA内固定术中的安全性，结果显示静脉联合局部应用氨甲环酸不会升高D-二聚体水平及增加患者DVT发生率，与对照组无明显差异(P>0.05)，表明联合应用氨甲环酸安全。

目前PFNA内固定术中氨甲环酸的常用给药方式有静脉输注及髓腔内注射。氨甲环酸通过静脉给药可通过血液循环作用于周围组织，发挥全身性止血作用，而髓腔内注射氨甲环酸可作用于骨折断端和髓腔内，发挥直接止血作用。二者均被证明能有效减少术后总失血量及隐性失血量[1-2]，但目前联合应用氨甲环酸有效性研究多见于关节置换中，在PFNA内固定术中的应用报道较少。有研究结果显示，静脉滴注联合局部注射氨甲环酸可有效减少膝、髋关节置换失血量，降低输血率[16-17]。本研究在以上理论基础上探讨静脉滴注联合局部注射氨甲环酸于股骨转子间骨折PFNA内固定术的有效性，结果显示相较于对照组，氨甲环酸组术后各时间点Hb、HCT明显较高(P<0.05)，输血率明显较低(P<0.05)，并且通过对比两组性别、年龄、体重指数、手术耗时、手术与受伤间隔时间等一般资料(P>0.05)及术前Hb、HCT(P>0.05)，排除了相关影响，更加准确地证实了联合应用氨甲环酸的有效性。本研究仍存在不足：样本量不足，仍需后续大样本研究进行验证；观察时间较短，未进行长时间的随访。

综上所述，联合术前静脉滴注和术中局部应用氨甲环酸可明显降低PFNA固定股骨转子间骨折患者术后的失血量及输血率，以降低隐性失血为主，显性失血降低不明显，且不增加术后DVT等并发症发生率，是一种安全、有效的方法。