超声引导密闭式留置针穿刺外周静脉与开放式留置针的对比性研究

刘心阳 秦玉荣

摘要：目的 开展超声引导密闭式留置针穿刺外周静脉与开放式留置针的对比性研究，探讨超声引导密闭式留置针穿刺外周静脉在患者静脉治疗中的应用。 方法 将2017年5月至2020年12月收住中国科技大学附属第一医院（安徽省立医院）ICU， 需要放置静脉留置针且外周静脉肉眼观察不到、手指触摸不到的104例患者，采用随机数字法分为观察组和对照组，均使用超声寻找静脉、评估静脉、超声引导穿刺及穿刺后留置针位置的超声确认。观察组使用的是20GA和22GA密闭式留置针，对照组使用的是20GA和18GA开放式留置针。对两组患者的一次穿刺成功率、穿刺时间、血液溢出发生率、留置时间、渗出发生率、静脉炎发生率进行比较。 结果 观察组和对照组的穿刺时间分别为（4.08±0.97）min、（9.58±3.26 ）min，血液溢出发生率分别为0%、15.38%，留置时间分别为（96.46±42.48）h、（144.73±64.98）h，其差异均有统计学意义（P<0.05）;两组的一次穿刺成功率分别为94.23%、86.53%，渗出发生率分别为1.92%、3.85%，静脉炎发生率分别为3.85%、5.77%，其差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 尽管超声引导密闭式留置静脉针穿刺外周静脉的留置时间没有开放式留置针的长，但其可以避免穿刺时血液溢出的发生，避免污染周围环境，同时可以显著减少穿刺时间，节约护士时间，且密闭式留置针临床已经普遍使用，较开放式留置针易得，是一种实用、安全的外周静脉穿刺方法。

关键词：超声; 密闭式留置针;开放式留置针;静脉穿刺术; 外周静脉;

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-010-01

静脉留置针是目前国内静脉治疗中使用最广泛的输液工具之一，但临床上有一部分患者由于肥胖、营养不良、休克、水肿、长期输液等因素导致外周静脉充盈不佳， 肉眼观察困难、手指触摸不到， 使得静脉穿刺困难。[1]美国2016版INS《输液治疗实践标准》指出：对静脉穿刺困难的成人及儿童患者，在超声检查下进行外周静脉短导管（静脉留置针）的置入，建议对针头位置进行动态或实时可视化监测，以防静脉壁损伤[2]。超声仪可以很好的区分静脉、动脉和皮下组织，用来帮助寻找静脉，可以清晰显示静脉的形态结构、深度、直径、走向、有无属支、静脉瓣，有无血栓形成，有无管腔狭窄等情况，利于选择目标静脉和确定穿刺点，更重要的是实时引导穿刺外周静脉，做到了可视化穿刺，而且在穿刺完成后可帮助判断留置针在静脉内的位置，同时测量留置针软管在静脉内的长度，确保留置安全。目前，国内有关“超声引导留置针穿刺外周静脉”报道仅为数篇，且绝大多数使用的是开放式的留置针，较少使用留密闭式静脉留置针，更缺乏两者的对比性研究。[3-5]开放式留置针将软管置入静脉时，静脉与外界相通，容易造成血液外溢[6]。密闭式留置静脉针由于特殊设计，使得穿刺过程中患者血液不易流出留置针，保护了操作者和周围环境。本研究将超声引导密闭式留置针穿刺外周静脉应用于临床患者，与超声引导开放式留置针穿刺外周静脉对比分析， 探讨临床应用效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 研究对象选取 2017年5月至2020年12月收住中国科技大学附属第一医院（安徽省立医院）ICU需要放置外周静脉留置针的患者。入选标准： 局部外周静脉肉眼观察不到，手指触摸不到。排除标准： 外周静脉肉眼可观察到，手指触摸弹性良好。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 研究方法與分组 采用前瞻随机对照研究方法，利用随机数字法将符合入选标准的患者分为两组： ①观察组： 经超声引导放置密闭式留置针②对照组：经超声引导放置开放式留置针。

1. 2. 2 仪器和材料 两组使用的均为深圳迈瑞公司生产的便携式血管超声仪， 机器型号M9， 探头为L12-4S的线阵探头，频率为 5-10MHz;密闭式留置针型号为 BD IntimaⅡ的20GA（1.1mmx30mm）和22GA（0.9mmx25mm）;开放性留置针型号为BD Angiocath 的20GA（1.1mmx48mm）和18GA（1.3mmx48mm）; 耦合剂、橡胶B超探头隔离护套、 透明贴膜 （3M1626W贴膜， 10cm×12cm）、0.5%碘伏、输液接头（肝素帽等）。

1. 2. 3 操作方法 密闭式留置针组：操作前使用超声在前臂、上臂寻找静脉，检查静脉深度、内径、 走向、有无属支、瓣膜，有无狭窄和血栓 ， 确定目标静脉和穿刺点，操作时超声图像实时引导穿刺， 操作后使用超声判断留置针软管是否在静脉内，并测量软管在静脉内的长度。 具体方法为： 患者平躺， 手臂适度外展、适度外旋，适当暴露前臂和上臂。将超声探头涂耦合剂后轻轻贴于皮肤， 应用短轴查找静脉，管腔内为无回声的暗区，在探头适当加压时其可以被完全压闭，且没有搏动性;测量静脉深度、内径;将探头旋转90度，探测静脉长轴切面，了解静脉走向。选定目标静脉和确定穿刺点，做好标志。选择合适管径和长度的密闭式留置针。以穿刺点为中心，由内而外环形消毒皮肤3遍，顺-逆-顺，消毒面积15cm×15cm， 穿刺者戴无菌手套，将超声探头涂上耦合剂后套上橡胶B超探头隔离护套。使用超声引导的平面内穿刺法进行留置针的穿刺。即穿刺者左手持无菌探头，以碘伏作为耦合剂，锁定目标静脉长轴切面， 右手持留置针在探头下边缘的中点位置贴着探头以30度进针。眼睛看着屏幕，可见针尖斜面在皮肤内走行，可观察到针尖刺破静脉上壁进入静脉，同时可见留置针内回血，此时压低穿刺针角度再缓慢进针，当针尖斜面位于静脉正中间时，停止进针。移去探头， 右手固定针芯，左手将留置针软管沿静脉走向全部送入血管内，尔后撤出针芯，冲封管。超声探测静脉短轴切面，确认留置针软管是否在静脉内，尔后探测静脉长轴切面以测量软管在静脉内的长度。透明贴膜无张力固定留置针。开放式留置针组：在右手退出留置针针芯的同时， 左手中指按压软管的前端以阻断出血，并将已预冲好输液接头连接在软管尾端上，其余步骤与密闭式留置针组相同。

1. 2. 4 观察指标 比较两组患者一次穿刺成功率、穿刺时间、血液溢出发生率、留置时间、渗出发生率、静脉炎发生率。一次穿刺成功是指一针见血且留置针软管送管顺利， 无皮下探测静脉的动作;回撤穿刺针后再向前进针穿刺成功或更换静脉重新穿刺为二次穿刺成功。穿刺时间是指从护士评估选择静脉开始，到穿刺成功后贴膜固定完成。血液溢出是指穿刺过程中血液经留置针尾端流出。

1. 3 统计学处理 使用SPSS19.0统计软件，一次性穿刺成功率、血液溢出发生率、渗出发生率、静脉炎发生率的比较均采用χ2检验， 穿刺时间和留置时间的比较采用 Z检验。

2 结果

2. 1 基本情况 共104例患者进入本研究，随机数字法分两组。观察组52例，男 28例， 女24例， 年龄19-93 岁， 平均 （53. 5±6. 8） 岁， 呼吸衰竭16例， 多发伤11例， 心力衰竭8例， 消化道大出血8例， 脑出血6例， 其他3例。对照组52例，男 31例， 女21例， 年龄18-89 岁， 平均 （51. 2±6. 2） 岁， 呼吸衰竭13例， 多发伤12例， 心力衰竭9例， 消化道大出血9例， 脑出血5例， 其他4例。两组性别、年龄、病种比较，差异无统计学意义。

2. 2 两组患者一次穿刺成功率、穿刺时间、血液溢出发生率的比较

两组的一次穿刺成功率分别为94.23%、86.53%，P>0.05，差異无统计学意义;穿刺时间分别为（4.08±0.97）min、（9.58±3.26 ）min，P<0.05，差异有统计学意义;血液溢出发生率分别为0%、15.38%，P<0.05，差异有统计学意义。详情如表1。

2.3 两组患者渗出发生率、静脉炎发生率、留置时间的比较

两组的渗出发生率分别为1.92%、3.85%，P>0.05，其差异无统计学意义;静脉炎发生率分别为3.85%、5.77%，P>0.05，其差异无统计学意义;穿刺时间分别为（4.08±0.97）min、（9.58±3.26 ）min，P<0.05，其差异有统计学意义;留置时间分别为（96.46±42.48）h、（144.73±64.98）h，P<0.05，其差异有统计学意义。详情如表2。

3.讨论

3.1 超声引导留置针穿刺外周静脉用于外周静脉穿刺困难的患者已是趋势：

3.1.1操作前超声寻找静脉评估静脉： 超声可以帮助找到那些肉眼观察不到、手指触摸不到的静脉，还可以评估静脉条件， 包括静脉深度、内径、走向、管腔是否狭窄及有无血栓等情况，充分了静脉内部情况，在此基础上可以选择理想的穿刺静脉和穿刺点，选择合适的型号的留置针，避免盲目选择静脉和留置针。

3.1.2操作时超声实时引导穿刺： 使用平面内穿刺法引导穿刺，在长轴切面内，可观察到针尖从进入皮肤到刺破静脉壁的整个过程，可有效防止针尖进入管腔过浅、 过深、偏离等因素造成穿刺失败;而盲穿无法观察到穿刺针在皮下行进的过程，易造成静脉损伤 和穿刺失败。

3.1.3操作后留置针位置的超声确认： 穿刺结束后，使用超声观察静脉的短轴切面可获得留置针在静脉内的直观声像图，以确认留置针软管与静脉的位置关系;使用超声观察静脉的长轴切面，以测量软管在静脉内的长度，当软管在静脉内足够的长度时，其留置更安全。传统方法只能通过回血的方法判断是否穿刺成功，当静脉破裂时该方法就不准确了，且该方法无法获得影像学的直观证据。

3.2 使用密闭式留置针较开放式留置针在穿刺时更有优势：密闭式留置静脉针是一种独特的防止回血溢出的独特设计，相较于开放式留置针可显著减少血液溢出，避免污染周围环境。由于密闭式留置针穿刺时不需要按压穿刺上方以防血液溢出这个步骤，较开放式留置针，其穿刺时间大大缩短，节约了护士时间。另外更换接头也很方便，更符合临床护理需要。而开放式留置针穿刺操作或更换接头时较为麻烦，均需要按压留置针上方防止血液溢出，用另只手完成端口的消毒和接头连接，其血液容易溢出，污染接头和周围环境，且穿刺时间相对较长。

3.3 超声引导密闭式留置针穿刺外周静脉较开放式留置针留置时间短，这可能与留置针的长度有关，长度越大，其在静脉内的有效长度越大，其发生滑脱、堵塞等可能性越小。

3.4两组一次穿刺成功率、渗出发生率、静脉炎发生率基本一致。这可能因为两组留置针为同一品牌、相同材质，且规格相似，操作者为同一培训的熟练的的护士。

参考文献：

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