1例肺炎克雷伯杆菌引起的全身感染诊断与治疗分析

周军

【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-021-01

肺炎克雷伯杆菌属于医院及社区获得性感染的主要致病病菌，多经由呼吸道、泌尿系统和胆道系统进行传播，疾病高危人群为免疫系统低下人群，疾病治疗后预后效果不佳，成功治愈患者也会存在肺组织损伤[1]。存在免疫缺陷患者感染后，还会导致血流感染、全身感染和转移性脓肿。现阶段，临床中因为感染肺炎克雷伯感菌的病例不断增加，本文主要针对本院接受治疗的1例肺炎克雷伯感菌引起的全身感染患者的临床诊断与治疗情况进行细致分析，旨在为临床提供更多参考，详情如下。

一、基本状况

患者陈某，女，45岁，主诉“咳嗽伴胸痛8天”。患者9月30日出现两侧下胸部疼痛，深呼吸及体位变化时明显。伴有阵发性咳嗽。无咳痰，自觉发热，未测体温。伴有胸闷、气促，平地步行数十米即感气促。无午后潮红、盗汗、咯血等。10月8日至我院就诊，查血常规：WBC：21.93*10^9/1;N%：90.3%;胸片：右中下肺野及左侧野见片状稍高密度影，考虑外伤后改变。肋骨平片：肋骨未见骨折。为进一步治疗收入病房，接受进一步检查和治疗。体格检查结果：T37.2℃，SPO2.93%（未吸氧时）。

二、病史

糖尿病史5年，服用格列美脲2mg Qd、拜糖平50mg tid控制，血糖控制欠佳，随机血糖20mmol/l左右。高血压史10余年，最高血压206/110mg，服用氨氯地平片5mg qd，血压控制在130-140/70-80Hg。

经调查，患者有饲养宠物习惯，家中养鹦鹉数年。

三、诊断

1.恶性肿瘤;2.全身播散性转移;3.血液系统肿瘤;4.自身免疫系统疾病;5.败血症;6.糖尿病酮症酸中毒;7.肝脓肿。

四、诊断依据

CA125【10.8】：284.7U/ml↑;余肿瘤标志物均未见异常;血常规【10.8】：WBC：21.93*10^9/1;N%：90.3%;CRP【10.8】：216mg/L;PCT：1.12ng/ml，T-SPOT：阴性;血乳胶凝集试验：阴性;G试验：阴性;血氣分析（未吸氧）【10.8】 pH7.33↓; pCO2：35.4mmHg ; pO2：65.2mmHg↓;BE-6.6mmol/L↓;SO2：89.9%↓;肝、肾功能、电解质无殊;LDH、β2微球蛋白正常范围;血糖20.8mmol/l，酮体阳性;D-Di【10.8】：5.34ug/ml;肺动脉CTA：未见肺动脉栓塞征象;ANA谱、ANCA、抗心磷脂抗体均阴性;头颅MRI结果提示左侧额叶存在新鲜病灶，怀疑为脓肿;腹部MRI结果显示肝右叶占位，考虑为肝脓肿。

五、具体分析

（一）发病机制

肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，病变中渗出液黏稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液。病灶纤维组织增生活跃，易于机化;纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。在院内感染的败血症中，克雷伯杆菌以及绿脓杆菌和沙雷氏菌等均为重要病原菌，病死率较高。

（二）诊疗要点

急性肺炎伴严重中毒症状和棕红色胶冻痰，痰涂片发现大量带荚膜的革兰氏阴性杆菌或 2次以上痰培养获肺炎杆菌，即可确诊肺炎杆菌肺炎。败血症的确诊有赖于血液中检出肺炎杆菌，宜在抗菌治疗前或寒战、高热时抽出血液作培养。受累组织器官的脓液或分泌物发现或培养出本菌可确诊本菌肺外感染。

疾病临床通常选择抗生素进行治疗，药物使用经验：抗菌药物的经验治疗：对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推 测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。

（三）治疗要点

1. 前期治疗过程中，需要关注患者血糖和血压水平，根据情况给予降糖及降压药物，对患者血糖和血压变化状况密切监测，要求能够稳定控制血压和血压，从而避免感染进一步发展或是造成其他不良事件。

2.密切关注患者体温，温度高于38.5摄氏度及时使用退热药物。

3.针对感染情况，综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案：1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染; 2.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病;或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用。

六、临床措施

1.完善有关检查，包括CT引导下肺穿刺，组织病理检查中发现急性炎性渗出并小脓肿形成及肉芽组织，考虑炎性病变。并进行肺穿刺物涂片检查。B超引导下肝内占位穿刺，抽取脓样物送细菌培养。

2. 治疗期间，依据制定的抗感染治疗方案，并密切观察治疗效果，同时积极寻找疾病诱因。

七、治疗结果及评价

治疗结果显示：患者体温平稳，胸痛、气促等症状消失，仍有间断头晕不适。检查结果提示，肺内病灶、肝内病灶复查较前吸收。

本次初期用药方案为哌拉西林+莫西沙星，后期调整为美罗培南+莫西沙星。碳青霉烯类抗生素（美罗培南）可透过血脑屏障在脑脊液中浓度较高，适用于重症感染的经验治疗，而初步方案中的哌拉西林由于自身药物分子量·较大不易透过血脑屏障，故第二次治疗方案较为合理[2]。氟喹诺酮类抗菌素（莫西沙星）对CAP病原菌有广泛的覆盖和良好的疗效。在经验性治疗时可单用或联合应用。以提高初始治疗成功率，缩短疗程，降低死亡率。但是莫西沙星药物存在一定程度不良反应，包括Q间期延长、对血糖的干扰、周围神经病变、中枢神经系统的影响，因此需要密切关注用药后不良反应，发生异常及时进行处理。

总而言之，临床中通过分析肺炎克雷伯杆菌引起的全身感染患者病例和临床资料，根据具体病症、检查结果等为患者提供综合治疗方法，有助于改善临床症状，促进疾病转归。

参考文献：

[1]杜伟勤， 薛婷， 王桂琴. 肺炎克雷伯菌感染的临床分布及耐药分析[J]. 中国药物与临床， 2019， 19（6）：991-992.

[2]丰雯诗， 王逸群， 陈旭岩. 肺炎克雷伯菌毒力影响因素和耐药机制研究进展[J]. 北京医学， 2019， 41（7）：58-61.